「こまちゃんグッズをあてよう」応募フォーム
応募される方は、下記のフォームにご記入いただき、協賛店のレシート1枚を撮影した画像を添付して、応募してください。
お名前
名前の姓
名前の名
フリガナ
名前の姓
名前の名
ご住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
ご連絡先
ご連絡先の市外局番
-
ご連絡先の市内局番
-
ご連絡先の加入者番号
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
希望の賞品
応募する賞品をどちらか1つ選んでください。
こまちゃんのぬいぐるみ
こまちゃんのタオルハンカチ
ダブルチャンス賞
応募する方のみ、選択してください。
芦ノ湖温泉ホテルラクーン 平日限定日帰り温泉ペア無料券(日帰り温泉+客室利用 15:00~21:00)
応募する
レシート画像の添付
協賛店のレシート1枚を撮影した画像を添付してください。
「ファイルの選択」をクリック ➡ 撮影したレシートの画像を選択
※2024年7月1日~2024年8月31日に購入したレシートが有効です。
「購入日」「購入金額」「購入店舗名」が記載されているレシートの画像をアップロードしてください。
レシート画像の添付
購入した協賛店名(レシートの発行店名)
添付するレシートを発行した協賛店の名称をご記入ください
購入した協賛店名(レシートの発行店名)
ご年齢
20歳未満
20~30代
40~50代
60~70代
80歳以上
今回の企画をどちらで知りましたか
協賛店
社協だより
会員のお知らせに同封されたチラシ
知人から
その他
狛江市社会福祉協議会を知っていましたか
知っていた
今回の企画で初めて知った
今回の企画への感想などがありましたらご記入ください。
今回の企画への感想などがありましたらご記入ください。
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる