「こまちゃんグッズをあてよう」応募フォーム

応募される方は、下記のフォームにご記入いただき、協賛店のレシート1枚を撮影した画像を添付して、応募してください。

お名前
フリガナ
ご住所
郵便番号
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ご連絡先
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メールアドレス
希望の賞品
応募する賞品をどちらか１つ選んでください。
ダブルチャンス賞
応募する方のみ、選択してください。
芦ノ湖温泉ホテルラクーン　平日限定日帰り温泉ペア無料券（日帰り温泉＋客室利用 15:00～21:00）
レシート画像の添付
協賛店のレシート1枚を撮影した画像を添付してください。
「ファイルの選択」をクリック　➡　撮影したレシートの画像を選択
※2024年7月１日～2024年8月31日に購入したレシートが有効です。
「購入日」「購入金額」「購入店舗名」が記載されているレシートの画像をアップロードしてください。
購入した協賛店名（レシートの発行店名）
添付するレシートを発行した協賛店の名称をご記入ください
ご年齢
今回の企画をどちらで知りましたか
狛江市社会福祉協議会を知っていましたか
今回の企画への感想などがありましたらご記入ください。
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