【個人用】人間ドックインターネット予約フォーム
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性別
男性
女性
生年月日
生年月日の和暦
元号
大正
昭和
平成
令和
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年
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日
住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
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広島県
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宮崎県
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その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
連絡先電話番号
連絡先電話番号の市外局番
-
連絡先電話番号の市内局番
-
連絡先電話番号の加入者番号
第2希望電話番号
第2希望電話番号の市外局番
-
第2希望電話番号の市内局番
-
第2希望電話番号の加入者番号
ご希望連絡方法
メール
電話
どちらでも
不明な点をこちらから連絡します。
ご希望のお問い合わせ方法を選択して下さい。
受診歴
初めて
ドックまたは健診受診歴あり
外来または入院歴あり
過去に、ドック・健診・外来受診にそれぞれかかっている際には、「ドックまたは健診受診歴あり」を選択してください。
ご希望コース
半日コース
一泊コース
ご希望のコースを選択してください。
(半日31500円、一泊63000円)
第1受診希望日
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日帰りコースは月曜日~土曜日、一泊コースは月曜日~金曜日の午前中です。(祝祭日を除く)
第2受診希望日
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日帰りコースは月曜日~土曜日、一泊コースは月曜日~金曜日の午前中です。(祝祭日を除く)
第3受診希望日
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第3受診希望日の日
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日
日帰りコースは月曜日~土曜日、一泊コースは月曜日~金曜日の午前中です。(祝祭日を除く)
(ドックオプション)
以下はオプション検査です
脳ドック
選択する
選択しない
MRIや頚部血管超音波検査などで脳卒中の検査を行います。(33000円)
肺がん検査(CT・細胞診)
選択する
選択しない
愛煙家(ヘビースモーカー)の方にお勧めします。(13200円)
子宮がん細胞検査
選択する
選択しない
※女性のみ
子宮頸部の細胞を採り、顕微鏡で調べる検査です。(3300円)
子宮がん超音波検査
選択する
選択しない
※女性のみ
超音波検査で子宮腫瘍を調べます。(2750円)
卵巣がん検査
選択する
選択しない
※女性のみ
血液検査で卵巣腫瘍を調べます。(5500円)
乳がん検査(視触診・マンモグラフィ)
選択する
選択しない
※女性のみ
乳房専用のX線装置を用いて、視触診ではわからない小さな腫瘍やその形状、石灰化の有無などの病変を見つける検査です。(4713円)
骨粗鬆症検査
選択する
選択しない
骨の密度を測定して、骨粗鬆症を調べます。女性の方、特に閉経された方や過去にダイエットの経験のある方にお勧めします。(1980円)
前立腺検査
選択する
選択しない
※男性のみ
がん細胞から出される特殊な物質(PSA)を調べることで、前立腺がんの早期発見を行います。尿が出にくい、尿が近いと感じる男性の方にお勧めします。(2200円)
その他 お問い合わせ事項
その他 お問い合わせ事項
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