土づくり推進シンポジウム・申込フォーム

・参加費はすべて「先払い」となりますのでご注意ください。
・お振込み頂いた参加費は返金いたしかねますのでご了承ください。


12/16(木)シンポジウムの申込フォームです。
参加費の振込証明書類(ATMの明細票レシートなど)を添付し必要事項にご記入の上、送信してください。
 ※複数名で申込む方は団体用の申込書をお送りください。
  2、3名程度でしたらこのフォームで人数分(繰り返して)送信して頂いても結構です。
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振込先 : みずほ銀行 九段支店 普通 2029380
             土づくり推進フォーラム

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シンポジウム参加費: 会員 2,000円  一般 3,000円



参加費の振込証明書類 (ATMの明細票など)
参加費の振込証明書(明細票レシートなど)をカメラやスキャナで画像データにして添付してください。
JPG、PDF、PNG形式(2MB以内)の画像ファイルを参照から添付してください。

会員区分
該当する①②③の会員区分にチェックを入れてください。
該当しない場合は一番下の「④一般」にチェックを入れてください。
資格登録番号 (D、M、Aから始まる番号)
会員区分で②をチェックされた方は必ず資格登録番号を入力してください。
記入例:A14010725

※正しく入力されていない場合は研鑽カウントから外れてしまう場合がありますので正確に入力してください。

名前
ふりがな
※ひらがなで入力してください
メールアドレス
連絡先 (電話番号)
- -
所 属 (会社名、組織名、学校名)
住 所 (欠席された場合、資料をお送りします)

-



※住所が会社の場合はマンション・ビル名の欄に会社名もご記入ください

領収書の発行 (PDF)
領収書が必要な方は「PDFの領収書」を別途発行しますので、上記のチェックボックスにチェックを入れてください。
領収書は、後日メールでお送りします。
領収書に記載の発行日は、一律12月16日付けとなりますのでご了承ください。
領収書の但し書きは、原則「シンポジウム参加費」になります。
領収書の宛名
領収書の宛名を入力してください。