「今こそ知りたい!令和時代の子宮頸がん予防」神奈川県民公開講座 参加申込フォーム【申込締切 7月16日(火)】
①お名前(漢字)
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②年代
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50代
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70代
80代以上
③職業
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中学生以下
高校生
専門学校生・短大生
大学生・大学院生
その他学生
専業主婦・主夫
会社員(契約社員・派遣社員含む)
公務員
自営業
フリーター・アルバイト
教育関係者
医療関係者
共催団体関係者
その他
④E-mail アドレス
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アドレスが正しく入力されている場合は、お申込み終了後登録アドレスにご案内を自動返信します。
*受信するアドレスを限定する設定にしている場合はhpv@ellesnet.co.jp からのメールを受信できるよう、設定していただきますようお願いいたします。
⑤お住まい(都道府県をお選びください)
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その他
⑥今回の公開講座の開催を何で知りましたか。(複数回答可)
チラシ
ウェブサイト
新聞・テレビ・雑誌
SNS
インターネット検索
口コミ
その他
「チラシ」はどこでご覧になりましたか。
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どちらの「ウェブサイト」でご覧になりましたか。
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具体的な新聞、テレビ番組、雑誌名を教えてください。
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どちらの「SNS」でご覧になりましたか。
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具体的に教えてください。
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⑦本公開講座の参加目的を教えてください。(複数回答可)
自分の子宮頸がん予防を知るため
子どもの子宮頸がん予防を知るため
孫の子宮頸がん予防を知るため
生徒・学生の子宮頸がん予防を知るため
自分の業務知識のため
自分の知的好奇心、教養のため
その他
具体的に教えてください。
具体的に教えてください。
⑧子宮頸がん予防について疑問・質問がございましたら、ご記入ください。
いただいた質問をもとにパネルディスカッションで登壇者から意見をいただきます。時間の都合によりすべてのご質問にお答えできない場合があります。あらかじめご了承ください。
⑧子宮頸がん予防について疑問・質問がございましたら、ご記入ください。
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ご記入いただいた個人情報は、本公開講座の運営のみに使われます。 ご本人の承諾なく主催者以外の第三者に提供されることはありません。
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