実施医、指導医、実施施設の新認定書発行申請

赤字の注意書きを熟読のうえ入力すること。正しい情報でない場合新認定証を発行できません。誤った回答を送信してしまった際は新たに回答を行い、項目6にその旨記入してください。


≪ご案内≫
最近、欧米と同様に、本邦においても下肢静脈瘤に対する血管内焼灼術の不適切治療が問題視されており、日本静脈学会の不適切治療に関して、ガイドラインの追補も作成されております。下肢静脈瘤血管内治療実施管理委員会としては、血管内焼灼術の安全使用に加え、適正治療にも対応していく必要がございます。
さらに昨年より、一次性下肢静脈瘤に対し、シアノアクリレートによる伏在静脈血管内塞栓術が新しく保険適応になり、その治療についても下肢静脈瘤血管内治療実施管理委員会の枠組みが利用されております。
現在、血管内焼灼術実施医、指導医および実施施設認定書が先生方のお手元にあるかと存じますが、適正治療促進と血管内塞栓術にも対応できる新しい下肢静脈瘤血管内治療実施医、指導医および実施施設認定に変更することが決定し、これまでの実施医、指導医および実施施設認定の入れ替えを行うことになりました。
この入れ替えについては、前回申請の際にいただいた情報確認、新たに適正治療や当委員会よりの調査協力に関する承諾書を当委員会で確認できれば、新しい下肢静脈瘤血管内治療実施医、指導医および実施施設認定書を送付する手続きで行います。
これまでの認定書は2022年より無効となり、新しい下肢静脈瘤血管内治療実施医、指導医および実施施設認定のみが有効となります。
ご不便をおかけしますが、よりよい下肢静脈瘤診療構築のためにご理解賜りますようにお願い申し上げます。

1.氏名
婚姻等で姓が変更となった場合、フォームにて新姓を入力し、又送付書類には旧姓を書き添えること。
2.フリガナ

※認定番号について
「自身で申請・取得した」実施医、指導医、実施施設認定番号のみ全て記入すること。

3.実施医認定番号
4.指導医認定番号
5.実施施設認定番号
該当施設の「申請者」のみ入力すること。複数名の勤務医が同施設の認定番号を入力した場合、重複して新認定証が発行されてしまいます。当時の申請者が異動・退職等で該当施設に不在の場合は、「1施設につき1人」の代表者が入力すること。
6.【認定証紛失・番号不明】【実施施設名称変更】【再回答】の場合
①メールでの対応は原則行いません。紛失・不明の旨をフォームに自由記入し、又送付書類にも書き添えてください。
旧認定証再発行はいたしません。


②実施施設名称・住所の変更についても、フォームに新情報を入力し、
送付書類に古い情報を書き添えてください。
7.勤務先
※4月より異動の方について
フォームに新しい勤務先情報を入力し、又送付書類に現勤務先の情報を書き添えてください。
8.所属(科名)
9.勤務先住所

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10.緊急連絡先
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11.メールアドレス

12.新認定証発行に際しての確認事項

1. 下肢静脈瘤に対する血管内治療を行う際には日本静脈学会発行の血管内焼灼術および関連するガイドラインに基づいた適応に従います。(明らかな不適切医療が確認された場合は実施医、指導医および実施施設認定の取り消しもある)
2. 下肢静脈瘤血管内焼灼術委員会からの下肢静脈瘤診療に関する調査に協力します。
3. 所属施設に委員会から送付する適切医療に関する掲示物の院内掲示をいたします。

13.以前提出した実施医、指導医および実施施設基準確認書内の項目に変更がある場合は下記に記載してください

1. 学会資格
学会名と会員番号を記載してください。
2. 専門医資格:(指導医、実施施設認定での必要事項)
専門医資格名称と認定番号を記載してください。
3. 勤務実施医(実施施設認定での必要事項)
勤務する実施医氏名と実施医番号を記載してください。
4.循環器医または血管外科医の協力(実施施設認定での必要事項)
協力してもらう循環器医または血管外科医の氏名を記載してください。

【今後のお手続きについて】
ご登録のメールアドレスに参加申込み受付完了メールが自動配信されます。
①到着したメールコピー②旧認定書コピーの事務局への郵送をもって手続きが完了します。

【お問い合わせ】
下肢静脈瘤血管内治療実施管理委員会事務局
E-mail:office@jevlt.org