川崎市在住聴覚障害者用災害時安否確認フォーム


名前(漢字)
名前(ふりがな)
聴覚障害区分
聞こえる方は、本フォームへの登録はできません
居住区
当面(1か月)の居場所予定
滞在予定の避難所名
「当面の居場所予定」で「その他」を選択した方は入力してください。
メールアドレス
FAX番号
「-」(ハイフン)は入れずに半角数字だけで入力してください。
電話番号
「-」(ハイフン)は入れずに半角数字だけで入力してください。
「連絡方法」で「その他」を選択した方はこちらに入力してください。
その他 伝えたいこと
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています