令和８年度　富山県障害者ピアサポート研修　申込みフォーム

【研修実施日】
基礎研修：令和８年９月１２日（土）及び１３日（日）
専門研修：令和８年１０月３日（土）及び４日（日）
フォローアップ研修：令和８年１１月２８日（土）及び２９日（日）

【問合せ先】富山県福祉カレッジ教務課　鈴木
　　　　　TEL 076-432-6513

法人名
法人格は省略せずにお答えください。
※個人で参加の場合は、「個人」と記載してください。
記入例：社会福祉法人とやま福祉会
事業所名
※個人で参加の場合は、「個人」と記載してください。
サービス種別
就労支援事業所B型、地域活動支援センター　等
事業所住所





担当者電話番号
ハイフン無し
担当者メールアドレス
上記に入力したアドレス宛に申込み受付メールが届きます。
申込み
協働支援者とピアサポーターが揃ってお申込みおよびご受講いただくことが望ましいです。
氏名（１人目）
ふりがな（１人目）
生年月日（１人目）
年
月
日
受講区分（１人目）
障害区分（１人目）
「その他」を選択された方は、障害領域を記入してください。
過去の受講歴（１人目）
過去に修了したことのある研修があればすべて選択してください。
受講回（１人目）
今回、受講を希望する研修をすべて選択してください。
氏名（２人目）
ふりがな（２人目）
生年月日（２人目）
年
月
日
受講区分（２人目）
障害区分（２人目）
「その他」を選択された方は、障害領域を記入してください。
過去の受講歴（２人目）
過去に修了したことのある研修があればすべて選択してください。
受講回（２人目）
今回、受講を希望する研修をすべて選択してください。
受講目的（複数選択可）
「その他」を選択された方は、受講目的を記入してください。
備考
配慮が必要な事項について、ご記入ください。
（車いす、手話通訳者派遣が必要、身体障害者用駐車場の確保を希望する　等）
個人情報の同意
本受講申込書に入力いただく個人情報を、富山県ならびに富山県福祉カレッジが管理・利用することに同意願います。
※本受講申込書に入力いただく個人情報は、当該研修及びピア・フレンズ派遣事業に係る業務以外の目的で使用することはありません。