源泉徴収票発行希望フォーム

※「給与所得の源泉徴収票」とは、1月1日から12月31日の1年間の支払金額（年収）や源泉徴収した所得税額が記載されている書面です。
働いた年の12月31日に締めて、翌年1月末頃皆様へ送付しております。
年の途中の退職者については退職日から1ヶ月以内に送付しております。
※退職者に関しましてはすべての給与をお受取りになってからの発行となります。

-----再発行希望の方-----
1度お送りしている源泉徴収票に関しては、大切な書面になりますので今一度よくお探しください。
再発行をご希望の方はまず源泉徴収票を本社からお送りするための
返信用封筒（８４円切手を付けた状態）をお送りください。
返信用封筒の宛先をご自身の現住所とするようにお願いします。
返信用封筒が届きましたら、源泉徴収票を再発行して返送します。

-----受け取り方法-----
郵送でのご対応となります。

※ご不明の点に関しましては、専用HPよりお問い合わせ下さい。

ご入力前に「個人情報の取り扱いについて」を必ずお読みください。
入力、登録を頂いたお客様は個人情報の利用目的について同意をいただいたものといたします。

お名前を漢字フルネームでご入力下さい
※本人確認や誤送信防止の為、必ず漢字フルネームでご入力下さい。
お名前をカタカナのフルネームでご入力下さい
※本人確認や誤送信防止の為、必ずカタカナでフルネームでご入力下さい。
メールアドレス
ご自身の生年月日をご入力ください。
年
月
日
※本人確認や誤送信防止の為、必ずご入力下さい。
現在の給与受取方法
源泉徴収票に記載するご住所をご入力ください。
郵便番号
-




※本人確認や誤送信防止の為、必ずご入力下さい。
発行を希望する源泉徴収票の年をお選びください
発行の理由をご記入ください
在籍確認
※②を選択した方は、
「退職希望の連絡について」より手続きを行ってください。
※手続きがお済みになりましたら、申請をお願い致します。
※再発行ご希望の方
本社宛てに返信用封筒（84円切手を添付の上）をお送りください
※詳しくは上部案内をご確認ください

源泉徴収票を送付するご住所をご入力ください。

源泉徴収票をの送付先住所
郵便番号
-




※ご連絡頂いてから到着まで1週間程度を見込んでください。
到着見込はこちらでは分かり兼ねますので予めご了承ください。
お給与受取が未完了の方は、金額が確定しない為、最終受取完了後の発行になります。
受取完了後、再度申請をお願い致します。
個人情報の取扱いへの同意
1.事業者の名称
株式会社グッド・クルー

2.管理者（若しくはその代理人）の氏名又は職名、所属及び連絡先
管理者名：個人情報保護管理責任者　深川　貴志
所属部署：株式会社グッド・クルー
連絡先：電話03(3797)7333



3.保有個人データの利用目的
当社では以下の目的で個人情報を利用します。
（１） 登録手続きのための連絡・受付、選考、決定等の採用業務
（２） 派遣先、紹介先へのスキル・資格・経歴等の照会
（３） 業務委託注文主・派遣先への報告・申請等
（４） 人事労務管理、給与管理、健康管理、安全管理
（５） 当社の各種情報や資料等の提供・送付
（６） その他、当社内の業務管理及びそれに準ずるもの

4.個人情報の第三者提供
当社は、次に掲げる場合を除き、お客様の個人情報を第三者に提供することはございません。
（１） ご本人様の同意がある場合
（２） 法令に基づく場合
（３） 人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、ご本人様の同意を得ることが困難な場合
（４） 公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、ご本人様の同意を得ることが困難な場合
（５） 国の機関もしくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、ご本人様の同意を得ることによって当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがある場合
（６） 業務を円滑に遂行するため、利用目的の達成に必要な範囲内で個人情報の取扱いの全部又は一部を委託する場合

5.個人情報に関するお問合せ窓口
保有個人データに関わるものを含め、個人情報の取扱についての苦情・相談、問合せは、
下記の【お問合せ窓口】までお申し出ください。

6.個人情報取扱いの委託
当社は事業運営上、お客様により良いサービスを提供するために業務の一部を外部に委託しています。業務委託先に対しては、個人情報を預けることがあります。この場合、個人情報を適切に取り扱っていると認められる委託先を選定し、契約等において個人情報の適正管理・機密保持などによりお客様の個人情報の漏洩防止に必要な事項を取決め、適切な管理を実施させます。

7.個人情報の開示等の請求
お客様は、当社に対してご自身の個人情報の開示等（利用目的の通知、開示、内容の訂正・追加・削除、利用の停止または消去、第三者への提供の停止）に関して、当社問合わせ窓口に申し出ることができます。その際、当社はお客様ご本人を確認させていただいたうえで、合理的な期間内に対応いたします。開示等の申し出の詳細につきましては、当社ホームページ掲載の「保有個人データの請求手続きについて」をご覧ください。

8.個人情報を提供されることの任意性について
お客様が当社に個人情報を提供されるかどうかは、お客様の任意によるものです。 ただし、必要な項目をいただけない場合、各サービス等が適切な状態で提供できない場合があります。

9.ご本人が容易に認識できない方法による取得する場合について
クッキー（Cookies）は、お客さまが当社のサイトに再度訪問された際、より便利に当サイトを閲覧していただくためのものであり、お客さまのプライバシーを侵害するものではなく、またお客さまのコンピューターへ悪影響を及ぼすことはありません。
また当社のサイトでは個人情報を入力していただく部分にはすべてSSL（Secure Sockets Layer）のデータ暗号化システムを利用しております。さらに、サイト内における情報の保護にもファイアウオールを設置するなどの方策を採っております。ただし、インターネット通信の性格上、セキュリティを完全に保証するものではありません。あらかじめご了承ください。

認定個人情報保護団体について
所属する認定個人情報保護団体の名称および苦情の解決の申し出先

認定個人情報保護団体の名称
一般財団法人日本情報経済社会推進協会

苦情の解決の申出先
個人情報保護苦情相談室

住所
〒106-0032 東京都港区六本木1-9-9 六本木ファーストビル内

電話番号
03-5860-7565
0120-700-779
※当社の商品・サービスに関する問合せ先ではございません

【お問合せ窓口】
お客様の個人情報に関する苦情につきましては、下記窓口で受付けております。
〒150-0002　東京都渋谷区渋谷2-15-1渋谷クロスタワー30階
株式会社グッド・クルー　HRソリューションDiv.　個人情報問合せ係
メールアドレス：info@good-crew.co.jp
※土・日曜日、祝日、年末年始、ゴールデンウィーク期間は翌営業日以降の対応とさせていただきます。