自転車注文フォーム

【WEB注文】
①こちらのフォームにて注文する
②担当者が注文内容を確認後登録いただいたメールあてにお申込内容に関するメールをお送りします

新入生氏名
新入生氏名ふりがな
性別
新入生 生年月日
年
月
日
住居区分
新入生住所
・一人暮らしをされる方は一人暮らしの住所を記入してください
・「一人暮らしの新居が決まっていない方」「入寮希望の方」は空欄にしてください
・新居が決まり次第、佐賀大学生協（0952-25-4451）までご連絡ください





新入生本人電話番号
新入生本人が携帯電話番号を持っていない場合は、保護者の番号を入力してください
新入生本人メールアドレス
注文完了後登録いただいたアドレス宛に確認のメールが送信されます
学部
学科・課程（選修）・コース・分野
受験番号
試験区分
生協加入区分
以下の商品は生協組合員価格となりますので、加入してご利用ください
ご加入は佐賀大学生協新入生向けWebサイトよりお手続きが可能です
保護者氏名
保護者氏名ふりがな
保護者住所
・一人暮らしをされる方は一人暮らしの住所を記入してください
・「一人暮らしの新居が決まっていない方」「入寮希望の方」は空欄にしてください
・新居が決まり次第、佐賀大学生協（0952-25-4451）までご連絡ください





保護者携帯電話番号
注文内容の確認のため自宅もしくは保護者様携帯もしくは新入生ご本人まで内容確認のお電話をいたします。
注文内容をご存じの保護者様の携帯電話番号をご記載ください。
自宅電話番号
保護者メールアドレス
注文完了後登録いただいたアドレス宛に確認のメールが送信されます
支払方法
郵便局振込の方法につきましては、生協で受注処理が完了し次第、お申込み時に入力いただいた新入生ご本人様のメールアドレス宛に案内させていただきます
（目安：お申込みの翌営業日から約1週間ほど）
受取希望日
3月３０日（月）～４月３日（金）のいずれかで選択してください
受取希望時間
3月30日（月）・31日（火）の受取時間は10:00～15:00となっています
※自転車のみお申込みの方は自転車申込フォームよりご注文ください
商品名 価格（税込）
601 26インチ軽快車 ホワイト
23,200円
台
602 26インチ軽快車 ブラック
23,200円
台
603 26インチ6段軽快車 マットブラック
29,100円
台
604 26インチ6段軽快車 ホワイト
29,100円
台
605 26インチオートライト付き6段軽快車 マットブラック
32,000円
台
606 26インチオートライト付き6段軽快車 マットベージュ
32,000円
台
607 27インチ6段軽快車 マットブラック
30,900円
台
608 27インチ6段軽快車 カーキ
30,900円
台
609 27インチオートライト付き6段軽快車 ブラック
33,200円
台
610 27インチ６段シティ車 マットブラック
29,400円
台
611 27インチ６段シティ車 マットグレー
29,400円
台
612 27インチオートライト付き6段クロスシティ車 マットブラック
31,900円
台
613 27インチオートライト付き6段クロスシティ車 マットグレー
31,900円
台
614 27.5インチファットタイヤ6段マウンテンバイク マットブラック
32,700円
台
615 27.5インチファットタイヤ6段マウンテンバイク ブルーグレー
32,700円
台
616 26インチオートライト付きクロスバイク ブラック
31,600円
台
617 26インチオートライト付きクロスバイク ブルーグレー
31,600円
台
618 700ｃ外装６段　クロスバイク ホワイト
33,000円
台
619 700ｃ外装６段　クロスバイク ブラック
33,000円
台
651 オリンパス ヘルメット EVERY 57～60cm ブラック
4,980円
個
652 オリンパス ヘルメット EVERY 57～60cm ホワイト
4,980円
個
653 ワイヤーロック60cm ブラック
880円
個
654 ワイヤーロック60cm オレンジ
880円
個
655 サイクルライトLED ブラック
1,380円
個
656 コンパクトポンプ KP-101BK
2,080円
個
商品合計 円
合計 円（税込）