お申し込みフォーム_マホルネの3ステップ


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コンサルテーションの方法
コンサルテーションの方法(メールまたは通話)をご選択ください。
コンサルテーションのご希望日時
ご希望のコンサルテーション日時(第3希望までご記入ください)
例)①7/3午後2時、②7/5午前10時、③7/10午後7時
※マホルネの営業時間は【平日 10:00~17:00 / 20:00~22:00】です(土日祝休み)
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Googleアカウント(Gmailアドレス)
※Google Meetご希望の方で、上記アドレスがGmailでない場合のみご記入ください。
例)mail@gmail.com (ハナコ)
携帯電話 (上記と異なる場合のみ)
※上記にご入力いただいた番号と異なる場合は、その番号をご記入ください。
※携帯電話をご希望の場合は、お客様からおかけいただいております。
例)09012345678
マホルネのワークについて
マホルネのワークは
今まで受けたマホルネのワーク名と日時
前回受けたワーク名と日時をご記入ください。
メッセージ欄(ご希望・気になること)
ワークやセッションにあたって、伝えておきたいことや気になることがあればご自由にご記入ください。
例:〇〇の持病で通院中 / 妊娠〇ヶ月 / その他気になることなど

※特になければ空欄のままで大丈夫です。
当方のご利用案内への同意
[ご利用案内(こちらをクリックしてご確認ください)]

※お申込み前に、ご利用案内中の特にご確認いただきたい事項をまとめました。
  • 医療行為ではありません:本セッションは医療行為ではなく、効果には個人差があります。ご自身の意思でお申込みください。
  • 精神的な治療中の方:精神科・心療内科等で治療中・服薬中の方は、安全面を考慮しお申込みをお受けしておりません。
  • その他の通院・妊娠中の方:お申し込み時のメッセージ欄にその旨をご記入ください。
  • 未成年の方:必ず保護者の方からのお申込みをお願いいたします。
  • 宗教・勧誘:いかなる宗教とも関係はなく、勧誘や販売の強制は一切行いません。
  •  個人情報:厳重に管理し、セッション提供やご連絡など必要な範囲でのみ使用いたします。
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