入会申し込み(案)
推薦者の有無
推薦者有り
推薦者無し
推薦者がいない場合
推薦者がいない場合は下記事務局まで問い合わせてください。
〒162-0801
東京都新宿区山吹町358-5アカデミーセンター
株式会社国際文献社内
TEL: 03(6824)9370
FAX:03(5227)8631
E-mail:
jstpath-post@as.bunken.co.jp
推薦者がいない場合
推薦者の情報
連絡メールアドレス宛に学会事務局より確認の連絡が入ります。
推薦者の情報
推薦者氏名: 会員番号: 連絡メールアドレス:
会員種別
一般
学生
学生会員での入会について
学生会員で入会の場合は「学生証」もしくは「それに相当する公的証明書」などの写しと
学生としての所属先の上席者の証明が必要です。
「書類アップロード」の項目で対応してください。
上席者はJSTP会員・非会員は不問です。
学生会員での入会について
名前
名前の姓
名前の名
フリガナ
名前の姓
名前の名
ローマ字
名前の姓
名前の名
性別
男性
女性
生年月日
生年月日の年
年
生年月日の月
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月
生年月日の日
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30
31
日
自宅住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
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福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
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和歌山県
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島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
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長崎県
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大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
自宅電話番号
自宅電話番号
携帯番号
携帯番号の市外局番
-
携帯番号の市内局番
-
携帯番号の加入者番号
所属機関名
所属機関名
所属機関名(英文)
所属機関名(英文)
所属部署名
所属部署名
所属部署名(英文)
所属部署名(英文)
役職
役職
所属住所
郵便番号
都道府県
選択してください
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その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
所属機関電話番号
所属機関電話番号
所属機関Fax番号
所属機関Fax番号
所属携帯番号
所属携帯番号の市外局番
-
所属携帯番号の市内局番
-
所属携帯番号の加入者番号
郵便物送付先住所
自宅
所属
請求書送付先住所
自宅
所属
優先:メールアドレス
優先:メールアドレス
予備:メールアドレス
予備:メールアドレス
専門領域
医学
獣医学
薬学
その他
専門領域(その他)
専門領域(その他)
略歴
最終学歴、直近の職歴をご記入ください
略歴
業績
業績がない場合にもその旨(業績無し)を記載してください。
別ファイルでアップロードする場合は「書類アップロード」で対応してください。
業績
書類アップロード
業績目録が別ファイル場合や、学生証・学生の証明等、必要書類はこちらでアップロードしてください。
書類アップロード
誓約書への同意
誓約書
日本毒性病理学会 理事長 殿
1.入会申込書の記載事項は、事実と相違ありません。
2.貴学会の倫理綱領及び会則に基づき、会員として相応しい良識ある言動と活動に努めます。
3.私の個人情報の取り扱いに関して、貴学会の個人情報保護指針にしたがった情報管理とその利用を了解します。
4.貴学会の会計年度(12月1日~11月30日)を理解し、入会承認後は直ちに初年度会費を納入します。その後も、会費を遅延なく収め、また、脱会する際には在籍の会計年度の会費を納めた上で脱会申請します。
5.上記各事項に違反した場合は会則に基づく理事会決定に無条件に従うことを誓います。
同意する
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