入会申し込み（案）

推薦者の有無
推薦者がいない場合
推薦者がいない場合は下記事務局まで問い合わせてください。
 〒162-0801　
 東京都新宿区山吹町358-5アカデミーセンター
 株式会社国際文献社内　
 TEL： 03(6824)9370
 FAX：03(5227)8631
 E-mail：jstpath-post@as.bunken.co.jp
推薦者の情報
連絡メールアドレス宛に学会事務局より確認の連絡が入ります。
会員種別
学生会員での入会について
学生会員で入会の場合は「学生証」もしくは「それに相当する公的証明書」などの写しと
学生としての所属先の上席者の証明が必要です。
「書類アップロード」の項目で対応してください。
上席者はJSTP会員・非会員は不問です。

名前
フリガナ
ローマ字
性別
生年月日
年
月
日
自宅住所
郵便番号
-




自宅電話番号
携帯番号
-
-
所属機関名
所属機関名（英文）
所属部署名
所属部署名（英文）
役職
所属住所





所属機関電話番号
所属機関Fax番号
所属携帯番号
-
-
郵便物送付先住所
請求書送付先住所
優先：メールアドレス
予備：メールアドレス
専門領域
専門領域（その他）
略歴
最終学歴、直近の職歴をご記入ください
業績
業績がない場合にもその旨（業績無し）を記載してください。
別ファイルでアップロードする場合は「書類アップロード」で対応してください。
書類アップロード
業績目録が別ファイル場合や、学生証・学生の証明等、必要書類はこちらでアップロードしてください。
誓約書への同意
誓約書

日本毒性病理学会　理事長　殿


１．入会申込書の記載事項は、事実と相違ありません。

２．貴学会の倫理綱領及び会則に基づき、会員として相応しい良識ある言動と活動に努めます。
　　
３．私の個人情報の取り扱いに関して、貴学会の個人情報保護指針にしたがった情報管理とその利用を了解します。

４．貴学会の会計年度(12月1日～11月30日)を理解し、入会承認後は直ちに初年度会費を納入します。その後も、会費を遅延なく収め、また、脱会する際には在籍の会計年度の会費を納めた上で脱会申請します。

５．上記各事項に違反した場合は会則に基づく理事会決定に無条件に従うことを誓います。