【ご家族のお申込み用】Star Quartz＊スタークォーツのヒーリングのお申し込み

このフォームはご家族の代理申請用のお申込みフォームです。
（二親等内のご家族に限り、代理でのお申込みが可能です。）

複数名のお申込みの場合は、お手数ですが一名ずつお申し込みをお願いいたします。

お申込者のお名前
戸籍上のお名前を正確にご記入ください。
ふりがな
メールアドレス
入力していただくアドレスにautoreply@form-mailer.jpから自動返信メールが届きます。
その後、Star Quartz＊スタークォーツからはaoi.chapi@gmail.comのアドレスでご連絡をさせていただきます。
メールの受信設定をよろしくお願いいたします。
施術を希望するご家族のお名前
戸籍上のお名前を正確にご記入ください。
ふりがな
お申込者との続柄について
施術を希望するご家族の戸籍上の性別
施術を希望するご家族の生年月日
年
月
日
施術を希望するご家族の住所
番地以降は不要です。（番地・マンション・ビル名には「ー」とお書きください）

郵便番号
-




施術を希望するヒーリング
複数選択可能です。
希望するヒーリングの施術日時
★希望するヒーリングの「施術日時（２４時間表記でお願いします）」をお書きください。
お申込の日時から２４時間以降の日時をご指定ください。
※こちらの営業時間帯に関係なく、自由にご指定いただけます。

（ご注意）希望する施術日時の前日１５：００までに必ずご入金をお願いいたします。
お客様の入金の手続きが完了した時点で契約が成立となるため、こちらの口座に入金の反映が遅れてもヒーリングは問題なく届きます。
※正確に入金された方のみヒーリングが届く設定を高次元でしています。


★こちらで入金確認をしてから施術する方が安心な場合は「お任せ」とお書きの上、時間のみご指定ください。こちらから施術日時をメールでご案内させていただきます。
現在のお悩みや今回のヒーリングに期待すること
何かお伝えしたいことがあれば簡単にお知らせください。
お悩みの改善をお約束するものではありません。
個人情報の取り扱いへの同意
プライバシーポリシー

Star Quartz ＊スタークォーツ（以下、「当方」といいます。）は、本ウェブサイト上で提供するサービス（以下、「本サービス」といいます。）における、個人情報の取扱いについて、以下のとおりプライバシーポリシー（以下、「本ポリシー」といいます。）を定めます。

第1条（個人情報）
「個人情報」とは、個人情報保護法にいう「個人情報」を指すものとし、生存する個人に関する情報であって、当該情報に含まれる氏名、生年月日、住所、電話番号、連絡先その他の記述等により特定の個人を識別できる情報及び容貌、指紋、声紋にかかるデータ、及び健康保険証の保険者番号などの当該情報単体から特定の個人を識別できる情報（個人識別情報）を指します。

第2条（個人情報の収集方法）
当方は、お客様がを本サービスをお申し込みする際に氏名、生年月日、住所、電話番号、メールアドレスなどの個人情報をお尋ねすることがあります。

第3条（個人情報を収集・利用する目的）
当方が個人情報を収集・利用する目的は，以下のとおりです。

本サービスの提供のため
お客様からのお問い合わせに回答するため
お客様から本サービスのご感想を求めるため
当方が提供する他のサービスの案内のメールを送付するため
メンテナンス、重要なお知らせなど必要に応じたご連絡のため

第4条（個人情報の第三者提供）
当方は、次に掲げる場合を除いて、あらかじめお客様の同意を得ることなく、第三者に個人情報を提供することはありません。ただし、個人情報保護法その他の法令で認められる場合を除きます。
・人の生命、身体または財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき
・国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき

第5条（個人情報の訂正および削除）
お客様は，当方の保有する自己の個人情報が誤った情報である場合には、当方が定める手続きにより、当方に対して個人情報の訂正、追加または削除（以下、「訂正等」といいます。）を請求することができます。
当方は、お客様から前項の請求を受けてその請求に応じる必要があると判断した場合には、遅滞なく、当該個人情報の訂正等を行うものとします。

第6条（プライバシーポリシーの変更）
本ポリシーの内容は、法令その他本ポリシーに別段の定めのある事項を除いて、ユーザーに通知することなく、変更することができるものとします。
当方が別途定める場合を除いて、変更後のプライバシーポリシーは、本ウェブサイトに掲載したときから効力を生じるものとします。

Star Quartz＊スタークォーツ
葵
メールアドレス：aoi.chapi@gmail.com
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