雇入時（入社前/入社時）健診申し込み

お申し込み前にご確認ください

◯インスリンポンプおよび持続グルコース測定器を装着中の方は必ずこちらをご確認ください

◯お支払いは当日窓口のみのご対応となります。予めご了承ください。
※クレジットカードおよび電子決済をご利用いただけます（一括払いのみ）
お申し込みから受診当日までの流れ

１．受診を希望される検査項目表をお手元にご準備ください
２．当院で実施している検査項目をご確認ください
３．下記申し込みフォームへ必要事項を入力するとともに検査項目表を添付しお申し込みください
※検査項目表を添付できない場合は受診を希望される検査項目を「その他ご要望」欄に入力しお申し込みください
４．申し込み後、数分以内に自動返信メールが届きます。申し込み内容の確認をお願いします。
５．おおよそ7営業日以内に電話にてご連絡いたします
６．健診内容が確定しましたら「予約確定メール」を送信いたします。「予約確定メール」の内容に同意いただけましたら署名欄に記名いただき期日までにご返信ください。
７．当日お越しください
健診結果のお渡し方法

受診日より4日目（土日祝含まず）以降、当センター診療日（平日／8時30分から16時30分、土日祝／8時30分から12時30分）にお越しください。
個人情報の取扱いについて
インターネット予約をご利用されるにあたってご提供いただいた個人情報は、お申し込みいただいた個人様ならびに団体様への健診センターご利用に伴う事務連絡のために使用します。また当院のプライバシーポリシーに従って適切に取扱い、法令等に定めのある場合を除き、事前の同意なくその他の目的に使用したり、第三者に提供および開示することはありません。

個人情報の取扱いに同意いただける方は「同意する」にチェックをしてください。
上記の事項に同意いただけない場合はお申し込みを受け付けられません。
南谷クリニック受診歴
お名前
ふりがな
性別
生年月日
半角数字8桁でご入力ください
例）1975年4月12日生まれ→19750412
メールアドレス
住所





電話番号
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受診希望コース
【コース内容／雇入時健診】
※金額は税込表記
項目表1
受診される項目がわかるものをお持ちの方は必ず添付してください
項目表2
受診される項目がわかるものをお持ちの方は必ず添付してください
受診希望日１
※6月23日(月)以降の日付を選択してください
受診希望日２
受診希望日３
結果用紙（健康診断個人票）
※当院仕様サンプル
指定されている結果用紙（健康診断個人票）を添付してください
結果受取
領収書宛名
領収書の宛名に記載する会社名をご入力ください
お申し込みをされているのはご本人ですか？
受診者とのご関係
その他詳細
受診者とのご関係をご入力ください
例）友人 など
申込者の氏名（ふりがな）
ひらがなでご入力ください
※受診する方の氏名ではありません
申込者の連絡先
お申し込み内容の確認等に使用する場合がございます
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その他ご要望
■ご注意ください
・最終的な予約はメールもしくは電話にて完了となります。それまでは予約手続きは完了しておりませんので、くれぐれもご注意ください。
・携帯電話のメールアドレスについて
受信設定などで当院からのメールが届かない場合があります。「@minamitani-c.or.jp」からのメールを受診できるよう設定をお願いいたします。
・Yahooメールなどのフリーメールについて
当院からのメールが「迷惑メールフォルダ」などに分類されてしまうことがあります。フリーメールをお使いの方はそれらのフォルダの確認もお願いいたします。