院内通行用セキュリティカード貸出許可申請【藤田医科大学ばんたね病院】

業者様におきましては、当院を通行する際は原則、病院西側の出入口より出入りしていただきます。
なお、西側出入口にはセキュリティがあり、セキュリティカードにて開錠しなければ、通行できません。
当院へ定期的に出入りされる業者様におかれましては、下記フォームより、セキュリティカードの貸出申請手続きを行ってください。
なお、申請内容によっては、発行をお断りする場合がございますので、ご了承ください。

申請区分
院内訪問部署
以下、院内訪問部署番号をご確認の上、お選びください。（ ※複数回答可）
※不要な項目には☑を入れないでください。
院内通行目的
以下、院内を通行する目的を選択してください。（※複数回答可）
※不要な項目には☑を入れないでください。
通行頻度
以下、院内を通行する頻度を選択してください。
① 週3回以上　② 週1～2回　③ 2週間に1回　④ 月１回　⑤ 不定期

企業名
カタカナの表記がある場合は半角で入力ください。
株式会社や有限会社等の表記については（株）、（有）とご記入いただきますようお願いいたします。
※環境依存文字の使用は文字化けの恐れがあるため使用しないでください。
例：ﾌｼﾞﾀ（株）
申請者氏名
申請者氏名は院内通行許可願書の通行者名を入れてください。
姓名の間は全角スペースを入れてください。
例：藤田　太郎
申請者メールアドレス
セキュリティカード発行通知送付や申請内容に不備等があった場合、メールにてお知らせいたします。
申請者連絡先
申請内容に不備等があった場合、基本的にメールにてお知らせいたしますが、
不備内容が複雑な場合、電話での対応をさせていただくことがございます。
セキュリティカード申請に伴う誓約


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
　　1. 病院敷地内では喫煙いたしません。
　　2. 所用終了後、スタッフ棟での無用な立入、滞在（医師の出待ち等）は一切いたしません。
　　3. 院内通行の際は、院内通行証を明示いたします。
　　4. 担当者の交替等により通行者が変更となるときは、速やかに利用者変更申請いたします。
　　5. セキュリティカードの申請者以外の利用はいたしません。
　　6. 万が一、紛失・破損した場合は総務課に速やかに連絡し、顛末書を提出いたします。
　　　 また、弁償代として、3,300円（税込）をお支払いいたします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以上

※院内通行許可願書アップロード前に必ずご確認ください。※
不備が多い項目です。しっかり確認して不備がないよう申請ください。
「【記入例】セキュリティカード貸出許可申請書」を参考にご記入・押印いただいた貸出許可申請書のアップロードをお願い致します。
※アップロードは1名分のみとなります。（複数名のアップロードはできかねます。）
セキュリティカード貸出許可申請書
※ファイル名は会社名＋申請書名でお願いします。ファイルサイズの上限は5MBです。
例：（株）フジタ　藤田太郎
2024年2月29日 更新