「盛るだけお造り お刺身お任せ便」応募フォーム

この度、会員(学部卒業生)の皆様に「三陸とれたて市場 CASで旬感凍結 盛るだけお造り お刺身お任せ便7種入」を抽選で100名様にプレゼントいたします。
会員の皆様からのご応募をお待ちしております。

応募資格:◯北里大学同窓会 年会費納入者
      ・2021年度年会費を2021年11月15日の時点で納入  
       済の方。
       ※5年分一括お振込みの方も含みます。
       ※北里カップルの場合はどちらかの方1回のご応
        募とさせていただきます。

     ◯2011年3月卒業生~2021年3月卒業生

当選結果はメールにて発表といたします。

※会員登録データと応募データに相違があった場合は、会員登録データの更新をさせていただきます。

※迷惑メール設定をしている場合には、自動返信メールが届かない場合があります。ドメイン:@kitasato-dousoukai.jpからのメールが届くよう、予め受信設定をお願いいたします。
※応募フォームは、株式会社フューチャースピリッツの「フォームメーラー」のサービスを利用して作成しています。


現在の姓名
姓名(フリガナ)
旧姓名
会員番号
※会員番号は会員登録データハガキに印字されています。ご不明な方は事務局までご連絡ください。
(例:2017HI01001)
卒業年月
※学部卒業年月を西暦で入力してください。
(例:201703)
卒業学部
学科
専攻(医療衛生学部)
メールアドレス
※こちらのアドレスに自動返信メールをお送りします。
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住所

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※入力に誤りがないかご確認ください。
※「○○方」が必要な場合はそちらも明記ください。
電話番号(半角)
(任意)携帯電話(半角)
現住所・電話番号に変更がある場合はチェックを入れてください。
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※ご住所・転居先が不明などでプレゼントがお届けできない場合は、当選を無効とさせていただきます。