小児難病患者家族交流会「ぬらし絵を描いてみよう」参加申込フォーム〔2025年5月24日（土）開催〕

小児難病患者家族交流会に参加希望の方は下記項目にご記入ください。よろしくお願いいたします。

代表者のお名前
参加者の代表の方のお名前をご記入ください
ふりがな
参加者の人数（大人）
参加者の人数（子ども）
参加される子どもさんの年齢と性別を教えてください。
例）１０歳女子と１５歳男子
メールアドレス
メールアドレスのない方はお電話にてお申し込みください。
大阪難病相談支援センター
０６－６１１５－７７７４ 〔月～金（祝日除く） １０：００～１６：３０〕
連絡先（お電話番号）
都道府県
お住いの都道府県をご記入ください。
代表者は患者当事者ですか？
その他の場合、具体的にお書きください。