労災申請（KWD）

勤務時間内・通勤経路でのケガの際に申請をしてください。
また、病院・薬局で受け取る明細・領収書等の書類は申請で必要になります。
破棄せず必ず保管をしてください。

発生日
初回通院日
発生日と初回通院日が異なる場合、理由を記入してください。
発生時間（●時）
発生時間（●分）
被災労働者名
性別
生年月日
年
月
日
年齢（満●歳）
所属店舗名
居住地





職種
傷病名
傷病の部位および状況
休業見込み期間（●日程度）
※0日の場合も記入してください
休業期間中にシフト日がありましたか？
「はい」の場合、該当日を記入してください。
災害発生状況及び原因
➀どのような場所で
②どのような作業をしているときに
③どのような物または現状に
④どのような不安全または有害な状態があって
⑤どのようにして災害が発生したか？
医療機関名称
医療機関住所





初回のレシート（病院名・住所・日付がわかるもの）を画像で添付してください。
医療機関名称（2つ目がある場合）
医療機関住所（2つ目がある場合）





初回のレシート（病院名・住所・日付がわかるもの）を画像で添付してください。（2つ目がある場合）
薬局名称
※薬局利用してない場合は「なし」と記入してください
薬局住所





初回のレシート（薬局名・住所・日付がわかるもの）を画像で添付してください。
事故現認者（役職・氏名）
備考
上記で記入しきれないものがある場合は備考欄にて教えてください