【中学３年生対象】学校・入試説明会 申込フォーム

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参加日時
名前（生徒名）
（例：城北　太郎）
保護者の方のみのご参加の場合でも生徒名でお申し込みください。
ふりがな
（例：じょうほく　たろう）
中学校名
中学校
（例）〇〇市立〇〇〇　中学校
学年
塾の先生がご参加の場合は「他」をご選択ください。
部活動またはクラブチームに所属されている方は部活動名(クラブチーム名)をお書きください。
参加人数　
お電話番号
-
-
（例：082-229-0111）
メールアドレス
※迷惑メール対策等でドメイン指定受信を設定されている場合は、「@hiroshimajohoku.ed.jp」からのメールを受信できるよう設定をお願いします。
寮見学（希望者のみ）
個別相談（希望者のみ）
≪アンケートにご協力ください≫
現在塾に通っていますか
※通塾されている方は塾名をご記入ください
このイベントをお知りになったきっかけ（複数選択可）
受験校の情報はどこから収集されますか（複数選択可）
※個人情報の取り扱いについて
ご記入いただいた個人情報は、資料作成・連絡・案内のみに利用し、安全に管理いたします。また、ご本人の同意がある場合又は法令に基づく場合を除き、取得した個人情報を第三者に提供することはありません。
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