2026年3月 「耳鼻咽喉科月間 オンライン市民公開講座 きこえをあきらめないで豊かな人生を~補聴器から人工内耳まで~」 お申し込みフォーム
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ご本人
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父/母
お子さま
親族
友人
その他
その他の詳細
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きこえでお悩みの方について
お差支えなければ、下記にご記入ください。
ご年齢を以下からお選びください
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選択してください
80歳以上
65 - 79歳
50 - 64歳
30 - 49歳
18 - 29歳
3 - 17 歳
3歳未満
現在のきこえについて
聞こえにくさはない
聞こえにくさはあるが補聴器は装用していない
補聴器を装用したら聞こえる
補聴器を装用してもほとんど聞こえない
その他
その他の場合、ご記入ください。
その他の場合、ご記入ください。
装用について
装用していない
補聴器を装用(片側)
補聴器を装用(両側)
人工内耳と補聴器を装用
人工内耳を装用
イベントを何で知りましたか?
病院・クリニックで知った
補聴器店で知った
SNS
インターネット
家族・友人・知人の紹介
コクレアからの案内
その他
病院/クリニック名
病院/クリニック名
補聴器店名
補聴器店名
インターネットの詳細
例:○○のホームページ 等
インターネットの詳細
備考欄
聞こえのご質問など何かあればご記入ください。
備考欄
個人情報の取扱いへの同意
※ご記入いただきました個人情報は、個人情報保護ならびに法令順守の観点から厳重に管理いたします。今後のイベント等、人工聴覚器に関する情報提供をさせていただくことがございます。ご理解の程よろしくお願いいたします。
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