第2回プレ大阪星光学院中入試 対策講義【WEB動画配信】お申し込みフォーム

小６大阪星光学院・西大和学園（男子）コース／東大寺学園コース特別講座「第2回プレ大阪星光学院中入試 対策講義」【WEB動画配信】の参加を希望される方対象のお申し込みフォームです。
お申し込みの締め切りは、8月6日（木）17:00とさせていただきます。
以下の項目に必要事項を入力し、最後に「確認画面へ」ボタンを押してください。
お申し込み後に届きます確認メール内にお支払い方法を記載しております。
お支払いはカード決済（VISA、master、American Express）のみとなっております。

配信期間
実施形式
お子さまのお名前
（例）姓：希　　名：太郎
お子さまのフリガナ
（例）姓：ノゾミ　　名：タロウ
お子さまの性別
生年月日
年
月
日
※西暦を半角数字で入力してください。
お子さまの現在の学年
お子さまの在籍小学校名
小学校
希学園塾生に兄弟姉妹
希学園塾生に兄弟姉妹（有り）学年
※希学園塾生に兄弟姉妹が「有り」を選択した方は学年を選択してください。
保護者さまのお名前
（例）姓：希　　名：花子
ご住所
郵便番号
-




マンション・ビルの方は部屋番号もご入力ください。
電話番号
-
-
（例）0798-66-1119
※半角数字で入力してください。
E-mail
（例）nozomi@nozomigakuen.co.jp
※半角数字で入力してください。
【注意事項】
携帯電話のアドレスを入力される場合、希学園からのメールが拒否される場合があります。
事前に「PCからのドメイン拒否設定」を解除、もしくは「限定受け入れ設定」を行ってください。
※「@nozomigakuen.co.jp」のドメインを受信できるよう設定
解除ならびに限定受け入れ設定方法につきましては、各携帯電話キャリアにご確認ください。
最寄りの教室
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