新学年さきどり講座お申し込みフォーム[首都圏]

希学園 現小1生〜現小3生対象「新学年さきどり講座」の受講を希望される方対象のお申し込みフォームです。
お申し込みの締め切りは、各実施日の2日前 17:00といたします。
以下の項目に必要事項を記入し、最後に「確認画面へ」ボタンを押してください。

*は必須項目です

*実施日時・実施教室

9月16日(月･祝) 二子玉川教室 9月16日(月･祝) みなと芝浦教室 9月23日(月･祝) 横浜教室 9月29日(日) 目黒教室 ※全日程同内容で実施します。

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*お子さまのお名前

姓 名 （例）姓：希　　名：太郎

*お子さまのフリガナ

姓 名 （例）姓：ノゾミ　　名：タロウ

*お子さまの性別

男 女

*生年月日

年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ※西暦を半角数字で入力してください。

*お子さまの学年

小1 小2 小3

*お子さまの在籍小学校名

小学校

希学園塾生に兄弟姉妹

有り 無し

希学園塾生に兄弟姉妹（有り）学年

------ 小1生 小2生 小3生 小4生 小5生 小6生 希学園に兄弟姉妹が「有り」を選択された方は学年を選択してください。

*保護者さまのお名前

姓 名 （例）姓：希　　名：花子

*ご住所

〒 - 都道府県 ---- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市区町村番地 マンション・ビル名

*電話番号

- - （例）03-5449-7166 ※半角数字で入力してください。

*Ｅ-mail

(確認用) （例）nozomi@nozomigakuen.co.jp ※半角英数字で入力してください。 【注意事項】 携帯電話のアドレスを入力される場合、希学園からのメールが拒否される場合があります。 事前に「PCからのドメイン拒否設定」を解除、もしくは「限定受け入れ設定」を行ってください。 ※「@nozomigakuen.co.jp」のドメインを受信できるよう設定 解除ならびに限定受け入れ設定方法につきましては、各携帯電話キャリアにご確認ください。

*最寄りの教室

------ 目黒教室 二子玉川教室 みなと芝浦教室 横浜教室 →教室案内はこちら

*今回のイベントを何でお知りになりましたか？

------ 折込チラシ ダイレクトメール ホームページ 友人から聞いて 教室からのお知らせ その他

今回のイベントを何でお知りになりましたか？（その他）

その他を選択した方はこちらにご記入ください。

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*個人情報の取扱いへの同意

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