団体申し込み

お申し込み前にご確認ください

○加入されている保険者情報（保険者番号、保険者名称、記号）、および受診者様一覧表をご準備いただきお申し込みください。受診いただける健診内容を確認し、日程の調整をいたします。

◯健診結果報告書はご本人様用1部のみ発行いたします。事業所様用のお控えは発行できません。予めご了承ください。
＜従業員様の健診結果報告書の取得例＞
・ご本人様より健診結果のコピーをご担当者様に提出いただく
・事業所様と従業員様間にて健診結果の取り扱いに関して協議いただき、その同意内容に基づきご対応いただく（同意内容例：事業所が従業員の健診結果を開封し取得する など）

◯上部消化管内視鏡（胃カメラ）検査および上部消化管X線（胃バリウム）検査をご希望の場合は以下より空き状況をご確認いただきお申し込みください。
・上部消化管内視鏡（胃カメラ）検査
・上部消化管X線（胃バリウム）検査
お申し込み後の流れ

1.下記フォームに必要事項を入力して送信してください
2.お申し込み後、自動返信メールが届きます。お申し込み内容をご確認ください
3.おおよそ7営業日以内に当センターより電話またはメールにてご連絡いたします。
4.予約確定
5.受診日のおおよそ2週間前に案内文および検査キットを送付いたします
※便検査または胃部検査が含まれているコースのみ
6.当日お越しください
個人情報の取扱いについて
インターネット予約をご利用されるにあたってご提供いただいた個人情報は、お申し込みいただいた個人様ならびに団体様への健診センターご利用に伴う事務連絡のために使用します。また当院のプライバシーポリシーに従って適切に取扱い、法令等に定めのある場合を除き、事前の同意なくその他の目的に使用したり、第三者に提供および開示することはありません。

個人情報の取扱いに同意いただける方は「同意する」にチェックをしてください。
上記の事項に同意いただけない場合はお申し込みを受け付けられません。
貴社名
貴社名（ふりがな）
ご担当者様名
ご担当者様名（ふりがな）
メールアドレス
住所





電話番号
-
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FAX番号
-
-
南谷クリニック受診歴
■保険者情報（保険者番号、保険者名称、記号）をご準備いただきご入力ください

【保険者情報】保険者番号
【保険者情報】保険者名称
「保険者名称」欄をご確認ください
※事業所（会社）名ではありませんのでご注意ください
【保険者情報】全国健康保険協会の「支部名」をご入力ください
【保険者情報】保険者名称／その他
「保険者名称」をご入力ください
※事業所（会社）名ではありませんのでご注意ください
【保険証情報】記号
【実施希望期間】開始日
9月20日(土)以降の日付をご入力ください
◆空き状況
・上部消化管内視鏡（胃カメラ）検査
・上部消化管X線（胃バリウム）検査
【実施希望期間】終了日
実施希望コース
実施予定人数をご入力ください
※0名様の場合は「0」をご入力ください
※金額は全て税込表記
A.全国健康保険協会（協会けんぽ）生活習慣病予防健診
・2025年度生活習慣病予防健診のご案内をご確認ください
・2025年4月2日から2026年4月1日に該当年齢に達する方が対象です。各健診の対象者は2025年度対象者一覧表をご確認ください。
・年度中に1回のみ受診可能（年度途中に転職された方も1回のみ）です
※乳がん検診、子宮頚がん検診に関して
乳がん検診、子宮頚がん検診は愛仁会総合健康センター（高槻市）にて別日に受診いただきます。ご予約は当センターにて承ります。
◯一般健診（5,282円）
◆対象／35歳から74歳*1)まで
胃部検査／胃カメラ（内視鏡）検査への変更希望
胃部検査を胃バリウム（上部消化管X線）から胃カメラ（内視鏡）に変更される人数をご入力ください
◯付加健診（2,689円）
◆対象／40歳・45歳・50歳・55歳・60歳・65歳・70歳*1)
◯乳がん検診（50歳以上：1,013円／40～48歳：1,574円）
◆対象／40歳以上*1)の偶数年齢の女性
◯子宮頚がん検診（970円）
◆対象／20歳以上*1)の偶数年齢の女性
B.定期企業健診（9,350円）
C.その他
上記以外のコースをご希望の場合はご希望のコース内容と受診人数をご入力ください
実施希望オプション
オプション項目一覧
ABC（胃がんリスク）検診／腹部超音波／頸動脈超音波／眼底カメラ
※金額は全て税込表記
オプション（その他）
ご希望の検査項目をご入力ください
検査項目表
実施希望の検査項目等の資料がある場合は添付してください
受診者様一覧表_1
受診者様一覧表を添付してください
受診者様一覧表_2
お支払い方法
「ご本人様が一部をお支払い」を選択された場合は詳細をご入力ください
例）オプション項目のみ本人が窓口で支払い
請求書送付先
請求書送付先
請求書の送付先をご入力ください





宛名／請求書送付先
請求書送付先
請求書送付先
請求書の送付先をご入力ください





宛名／請求書送付先
検査キット送付先
検査キット送付先
検査キットの送付先をご入力ください





宛名／検査キット送付先
健診結果送付先
健診結果送付先
健診結果の送付先をご入力ください





宛名／健診結果送付先
その他ご要望
■健診結果報告書
ご本人様用1部のみ発行いたします。事業所様用のお控えは発行できません。予めご了承ください。
■ご注意ください
・最終的な予約はメールもしくは電話にて完了となります。それまでは予約手続きは完了しておりませんので、くれぐれもご注意ください。
・携帯電話のメールアドレスについて
受信設定などで当院からのメールが届かない場合があります。「@minamitani-c.or.jp」からのメールを受診できるよう設定をお願いいたします。
・Yahooメールなどのフリーメールについて
当院からのメールが「迷惑メールフォルダ」などに分類されてしまうことがあります。フリーメールをお使いの方はそれらのフォルダの確認もお願いいたします。