問診票

南町田こどもクリニック


名前
性別
生年月日
メールアドレス
体温(℃)
体重(s)

〇おこまりの症状について
・下記の症状について、いつからどのようだったかを簡単にお書きください

発熱
鼻水
ぜーぜー
嘔吐
下痢
腹痛
発疹
その他

〇周囲の状況について

2.現在通われているのはどちらですか。
〇〇保育園、△△小学校、なし など
3.流行している病気はありますか。
3で「あり」の場合、何が流行していますか。

〇お薬について

4.現在飲んでいる薬はありますか。
4で「あり」の場合、薬の名前をお書きください。
5.薬のアレルギーはありますか。
5で「あり」の場合、薬の名前をお書きください。

〇今までの病気について

6.初回登録以降の病気がありましたらお書きください。
7.突発性発疹の既往
8.けいれんの既往
9.アレルギーの既往

〇ご希望の薬の剤形について

10.希望の剤形を教えてください。
11.貼り薬を希望の方は皮膚かぶれを起こすか教えてください。

【感染に関する問診】

A.家族に発熱(37.5度以上)・咳・鼻水・頭痛・だるさ・味がわからない・においがわからないといった症状の方がいますか。
Aで「はい」の方にお聞きします。1番はじめに症状を出されたのはどなたですか。
B.ここ1か月、お子様の周囲・ご家族の周囲に新型コロナウイルスの患者さんはいますか。
C.ここ1か月、渡航歴はありますか。
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