【9月13日（土）開催】
郡山市名誉市民　西田敏行展
「愛してるぞ～い」
スペシャルトーク
「ボクらにとっての西田敏行さん」　　　　　　　　　　　
出演：宮藤官九郎（脚本家）× 箭内道彦（クリエイティブディレクター）

主催：郡山市　企画・運営：風とロック有限会社　協力：福島民報社 郡山本社

この度は、スペシャルトークへのお申込み誠にありがとうございます。
下記項目をご入力の上、お申込みのほどよろしくお願い致します。
※募集期間　7月16日（水）～8月15日（金）午後5時まで　※後日抽選にて当選者を決定いたします。
※抽選結果は、当選者のみ8月26日（火）までにご連絡させていただきます。当選の通知はメールにてお知らせいたします。

【個人情報の取扱いについて】　
抽選作業は、特別イベントを運営協力する「福島民報社 郡山本社」が行います。
ご記入いただいた個人情報は、特別イベントの抽選のみに使用し、それ以外の目的で使用することはありません。


＜お問い合わせ先＞：福島民報社 郡山本社　　　電話０２４（９３２）３１５５


申込者名(フルネーム)
記入例：民報　花子
同伴者（1名様まで）氏名 　※いない場合は「なし」と表記
郵便番号
記入例：960-8602
ご住所
記入例：福島市太田町13-17
電話番号
記入例：09012345678
代表者メールアドレス
【参加にあたって】
・トークの録音、収録、写真撮影は、ご遠慮ください。
・会場までの交通費は、お客様ご自身の負担となりますのでご了承ください。