精神科顧問医相談申込書
Psychiatric Consultation Intake Form
長期休暇及び休日を除く火曜日9:30-12:00が受付時間です。
相談を希望される方はカウンセリングセンターWebサイトを参照の上、
前開室日の正午までにお申し込みください。
現在は対面のみの診療となります。
万が一予約日時に来られなくなった場合は必ず事前に連絡してください。
Psychiatric consultation is available every Tuesday from 9:30-12:00 except for national holidays. Please refer to the ICU Counseling Center Website for business days. Services will not be provided during the summer and Christmas break. Deadline for applying for a psychiatric appointment is 12PM of the last business day before the Tuesday you would like to be seen. For instance, when Monday is a national holiday and the center is closed, you need to send us the form by noon of Friday of the previous week.
Please note that the appointment is available only in-person and in Japanese.
Please make sure to let us know in advance if you need to cancel or reschedule your appointment.
カウンセリングセンターのWebサイトもご覧ください。
https://sites.google.com/info.icu.ac.jp/icucounselingcenter-japanese
Please also refer to the ICU Counseling Center Website for more detail.
https://sites.google.com/info.icu.ac.jp/icucounselingcenter-english
希望する相談形式・Preferred Mode of Consultation
現在は対面での顧問医相談のみを受け付けています。
ID番号・ID Number
名前
Name(Last Name,First Name)
精神科顧問医相談歴
Have You Used Our Psychiatric Consultation Services Previously?
生年月日・Birth Date
年
月
日
住所・Current Address
郵便番号
-




現在住んでいる国・Country You Currently Live In
連絡先・Phone Number
-
-
メールアドレス・E-mail
ICUから提供されているもの
as provided by ICU
緊急連絡先・Emergency Contact
名前・Name
日本国内で連絡がつくこと
In Japan
緊急連絡先・Emergency Contact
続柄・Relationship
緊急連絡先・Emergency Contact
電話・Phone
日本国内で有効なもの
In Japan
緊急連絡先・Emergency Contact
メール・Email
日本国内で有効なもの
In Japan
相談したいこと・Please Breifly Describe the Reason of the Visit
相談希望日　Preferred Consultation Date
年
月
日
学期中の火曜日のみ。休日の相談・診察はありません。
Tuesdays only, except for national holidays
希望面接時間・Preferred Time Slot
なるべく多くの時間帯を指定してください。
Please choose as many time slots as possible.
日本語でのやり取りが必要になります・Psychiatric consultation in available in Japanese
If you need to see a psychiatrist in a language other than Japanese, please let us know. We will refer you to off-campus resources.
下記の2つの文章をよく読んで、ご了承の上オンライン顧問精神科医相談にお申し込みください。
Please read the following terms of services carefully. If you understand and agree to them, please submit the intake form.
個人情報の取扱いへの同意
下記の文章をよく読んで、ご了承の上カウンセリングをお申し込みください。
Please read the following announcement carefully. If you agree to the terms please submit the intake form.

ICU カウンセリングセンターでは、利用学生の個人情報を、個人情報の保護に関する法律及び大学が定める「個人情報の保護に関する規則」にしたがって適切に取り扱います。カウンセリングセンターで知り得た個人情報は、カウンセリング、コンサルテーション、グループカウンセリングを実施する目的のために利用します。また、利用学生本人に対する教育的配慮が必要な場合、利用学生の生命・身体又は財産の保護が必要な場合、自傷・他害等の危険が見込まれる場合、犯罪に該当する事実が認められる場合などにおいて、学内機関と協力・連携するという目的の範囲内で利用します。 

 

上記に加えて、利用学生の生命・身体又は財産の保護が必要な場合、自傷・他害等の危険が見込まれる場合などにおいては、法令に基づき、利用学生本人の同意を得ることなく、カウンセリングセンター利用歴の有無、カウンセラーの見解などを必要最小限の範囲で、保証人・家族や関連する公的機関と共有することがあります。 
 
予約の変更について 
予約の変更が必要になった場合は、事前にカウンセリングセンター0422-33-3499/ccappt@icu.ac.jpまでお知らせ下さい。 
 
電子メールの取り扱いについて 
カウンセリングセンターのメールアドレス(icu-counseling@icu.ac.jp)は利用学生と予約等の事務的やり取りをするためのものです。メールでのご相談は基本的に受けていません。アドレスの取り扱いにはご注意ください。 
 
＊分からないことや気になることがある場合は、遠慮なく担当カウンセラーや精神科医にお尋ね下さい。 
＊悪天候等により、臨時休講・全館閉館になった場合はカウンセリングセンターも閉室となります。 

 

At the ICU Counseling Center, students' personal information is handled appropriately per the Act on the Protection of Personal Information and the university's "Rules on the Protection of Personal Information." This information is used to provide counseling, consultation, and group counseling. Furthermore, personal information may be released to other university departments to collaborate and cooperate when educational considerations are needed, when there is an urgent need for the protection of the student's life, physical well-being, or property, when there is a risk of self-harm or harm to others, when facts suggesting criminal activity within the university are confirmed, and such. 

 

In addition, when there is an urgent need for the protection of the student's life, physical well-being, or property, when there is a risk of self-harm or harm to others, and such, we may share information and the counselor's opinion on the student's well-being, without the student's consent, with guarantor, family members and/or relevant public institutions, only to the minimum extent necessary and by applicable laws.   

 

About Appointments: 
When you need to cancel or reschedule your appointment, please contact the Counseling Center via email(ccappt@icu.ac.jp) or phone(0422-33-3499) as soon as possible. 
 
Email Usage at ICU Counseling Center: 
The counseling center uses email only for administrative matters, not for consultation. Please refrain from using the center’s address (icu-counseling@icu.ac.jp) for emergency support or sharing it with those who are not using our services. 
 
If you have any questions or concerns, please ask your counselor or psychiatrist. 
 
When the university cancels classes due to an emergency, such as severe weather, ICU Counseling Center will be closed. 

 

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