学研災：学生課事故報告

保険の対象と思われる事故が発生した場合は、速やかに以下のフォームで学生課保健室に連絡をしてください。

※本連絡で手続完了ではありません。登録完了後、必ず登録されたメールアドレスへ自動返信が届いているか確認をして、その後の手続をおこなってください。

学籍番号
学生氏名

メールアドレス・連絡先は代理者が入力している場合は連絡の取れる方の情報を記入してください。

入力者
入力者_その他
メールアドレス
連絡先
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事故の年月日
年
月
日
事故時間
事故の時刻
事故の場所 都道府県
事故発生場所
事故発生場所の詳細（具体的に）
活動の形態
一般授業・ゼミの場合は「正課中（その他）」を選択してください。
活動の形態_その他
上記活動の内容
通学中・学校施設間移動の場合
通学中・学校施設間移動の場合はその方法を選択してください。
※自動車は大学で認められた活動の場合のみ保険対象となります。
通学中・学校施設間移動の場合_その他
事故の状況(具体的に）
※通学時の怪我の場合、大学が認めた通学方法であること、通学区間でない場合は保険が適用されない場合があります。
けがの内容　部位
けがの内容　傷病名
治療期間　入院
見込みを選択してください。
予定がない場合は「入院予定なし」を選択してください。
治療期間　通院
見込みを選択してください。
大学への連絡事項