循環器病予防療養指導士 更新申請フォーム

※フォームは2回登録しないでください※　誤って登録した場合は修正点をメールにてsidousi@jpnsh.jpまでお知らせください。
【重要：登録の前にお読みください】

①下記申請フォームに更新に必要な情報の登録と「活動実績報告総括表(様式4)ならびに報告書類」を添付してください。
※活動実績報告総括表(様式4)ならびに報告書類は原則本申請フォームに添付していただきますが、やむを得ない場合のみ郵送でも可とします。
②下記書類は郵送にて事務局にお送りください。 
・更新申請書(様式1)　
・取得単位総括表(様式2)、学会参加証明書、講習履修証明書
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・活動実績報告総括表(様式4)ならびに報告書類　※やむを得ず申請フォームで添付できない方のみ

送付先などはホームページでご確認ください。

１．資格情報について
認定番号
２．基本情報
名前
名前（フリガナ）
メールアドレス
必ず@jpnsh.jpからのメールが受信できるように設定してください。
生年月日
記入例：　１９８０/０４/０１　※必ず「/」を入れてください。　
電話番号（携帯等）
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ＦＡＸ番号
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保有資格
該当する保有資格のうち、現在の職種となる資格のみ、お選びください。
所属学会
所属学会全てに☑をつけ、会員番号と入会年月日を入力してください。
日本高血圧学会　会員番号
日本高血圧学会　入会年月日
記入例：　１９８０/０４/０１　※必ず「/」を入れてください。　
日本循環器病予防学会　会員番号
日本循環器病予防学会　入会年月日
記入例：　１９８０/０４/０１　※必ず「/」を入れてください。　
日本動脈硬化学会　会員番号
日本動脈硬化学会　入会年月日
記入例：　１９８０/０４/０１　※必ず「/」を入れてください。　
日本心臓病学会　会員番号
日本心臓病学会　入会年月日
記入例：　１９８０/０４/０１　※必ず「/」を入れてください。　
勤務先
フリーで活動、休職中の場合は勤務先の欄に「フリーで活動」「休職中」と記載してください。
部署名
勤務先住所
郵便番号
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勤務先電話番号
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勤務先ＦＡＸ番号
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事務局からの連絡先
勤務先を連絡先に選んだ方は、必ず勤務先電話番号を入力してください。
入力がない場合は電話番号(自宅)に連絡する場合があることをご了承ください。
３．認定更新料振込について

WEBセミナーの単位申請をされる方は、認定更新料（10,000円）と一緒に申請分の単位認定料（1,000円/1単位）を指定の口座にお振込ください。
振込日
記入例：　２０２３/０３/１５　※必ず「/」を入れてください。　
振込内訳
単位認定料 合計
＜記入例＞5単位申請する場合　5,000円
4．活動実績報告総括表ならびに報告書類（ファイル添付）　
提出書類1　活動実績報告
提出書類2　活動実績報告
提出方法
原則は本申請フォームにて提出していただきます。容量が5MBを超えるなどにより本申請フォームにて提出ができない場合のみ、メールでお送りください 。
郵送する場合も〔メールにて提出〕を選択し、メールでお知らせください。
宛先：sidousi@jpnsh.jp
提出ファイル（活動実績報告総括表）
ファイル名は「姓名_活動報告総括表」としてください。
提出ファイルはExcel、PDFのどちらでもかまいません。
提出ファイル（活動実績報告）
ファイル名は「姓名_活動報告」としてください。
提出ファイルが複数のファイルに分かれる場合はZIPファイルとして1ファイルにまとめてください。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています