明大生のための保険制度資料請求【新入生用】

学生総合保障制度の郵便振替決済資料請求フォームです。

お名前
お名前（カナ読み）
学生総合保障制度をご希望の方（所属学部）
※文系：法学部・商学部・政治経済学部・文学部・経営学部・情報コミュニケーション学部・国際日本学部
※理系：理工学部・農学部・総合数理学部
学生総合保障制度をご希望の方（一人暮らしオプション）
一人暮らしオプション：借家人賠償責任保険と生活動産保険をセットにできるプラン
資料送付先ご住所
郵便番号
-




メールアドレス
連絡先（日中ご連絡が取れるお電話番号）
-
-
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています