「湯浅選手の講演会」参加申込フォーム〔2025年12月28日（日）開催〕

講演会に参加希望の方は下記項目にご記入ください。よろしくお願いいたします。

名前
参加者のお名前をご記入ください
ふりがな
メールアドレス
メールアドレスのない方は、お名前･人数･電話番号・所属する患者会名とともに、FAXかメール又は電話にてお申込みください。

大阪脊柱靱帯骨化症友の会　事務局

　FAX: 050-3588-7902

　E-mail：opll@mail-osaka.com

　TEL：080-4395-2850　


※オンライン参加の方は、このメールアドレスにZOOM接続情報を送付いたします。
連絡先（お電話番号）
参加人数
参加いただける人数を「１名」、「２名」にように記載ください。
申込者の所属する患者会名
参加方法