令和6年度 SL0（海抜ゼロメートル地帯）災害時福祉医療連携NW（ネットワーク） 災害対策実態調査アンケート
お忙しい中恐れ入りますが、アンケート調査へのご協力をお願いいたします。
【施設概要調査】
事業所番号
事業所番号は介護サービス情報公表システム登録事業所番号ごをご入力ください
事業所番号
名称（施設名）
名称（施設名）
住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
青森県
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栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
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富山県
石川県
福井県
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長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
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奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
ご担当者名
アンケート回答担当者名をご記入ください
名前の姓
名前の名
連絡先
連絡先の市外局番
-
連絡先の市内局番
-
連絡先の加入者番号
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
市町村
施設の所在する市町村を選択
津島市
愛西市
弥富市
あま市
大治町
蟹江町
飛島村
名古屋市
施設種別
同一敷地内で複数種別運営の場合は複数項目をご選択ください
1.介護老人福祉施設
2.介護老人保健施設
3.介護医療院
4.住宅型有料老人ホーム
5.介護型有料老人ホーム
6.グループホーム
7.養護老人ホーム
8.ケアハウス
9.通所
10.その他
職員数
令和6年11月1日現在の常勤・非常勤を含む職員総数を数値入力ください
職員数
名
平日・昼間職員数
令和6年11月１日現在の平日昼間常勤・非常勤を含む勤務者総数を数値入力ください
平日・昼間職員数
名
休日・夜間職員数
令和6年11月１日現在の休日・夜間の常勤・非常勤を含む勤務者総数を数値入力ください
休日・夜間職員数
名
利用者数
令和6年11月1日現在の利用者数を数値入力ください
利用者数
名
※ 入所施設は入所者数（ショートも含む）
※ 通所施設は1日延べ利用者数
※ その他の施設は登録者数
利用者介護度別人数
※令和6年11月1日現在の利用者の該当介護度数を数値入力ください
要支援１
要支援１
名
要支援2
要支援2
名
要介護１
要介護１
名
要介護2
要介護2
名
要介護3
要介護3
名
要介護4
要介護4
名
要介護5
要介護5
名
入所者の継続医療処置者数
※令和6年11月1日現在で施設入所者下記該当者数を数値入力ください
（人工呼吸管理・酸素投与・喀痰吸引・インスリン投与・経管栄養・中心静脈栄養）
人工呼吸管理
人工呼吸管理
名
酸素投与
酸素投与
名
喀痰吸引
喀痰吸引
名
インスリン投与
インスリン投与
名
経管栄養
経管栄養
名
中心静脈栄養
中心静脈栄養
名
透析必要者数
※透析が必要な患者数を数値で入力ください
（
施設外・施設内どちらかを選択してご入力ください）
施設内 透析必要者数
施設内 透析必要者数
名
施設外 透析必要者数
施設外 透析必要者数
名
災害時後方協力機関の有無
災害時受入れ等協力医療機関の有無を選択ください
有
無
【防災対策調査】
施設構造・備蓄状況
主要棟建物⾼層
主要棟の高層をご入力ください
1階建て
2階建て
3階建て
4階建て
5階建て
6階建て以上
主要建物完成年（西暦）
主要建物が完成した年を西暦で数字入力ください
主要建物完成年（西暦）
棟耐震状況
免震、制震構造建物は耐震に含め、該当項⽬をご選択ください
全棟耐震
一部⾮耐震
全棟⾮耐震
不明
⾮耐震棟の耐震指標（IS）
0.6以上
0.3以上
0.3未満
耐震診断無
耐震診断不明の場合は
耐震診断無
をご選択ください
主要建物浸⽔対策
有
無
浸⽔対策⽅法
※複数選択可
盛⼟
⽌⽔版
⼟嚢設置
その他（下記にその他の方法を⼊⼒）
その他の方法
その他の浸水対策方法をご記載ください
その他の方法
主要建物入口と接道との⾼位差
主要建物の⽞関⼝と標⾼基準となる接道との⾼さの数値をご入力ください
主要建物入口と接道との⾼位差
ｍ
別棟がある場合
複数棟ある場合は別棟1・2で記載（2棟まで入力可）3棟ある場合は低層建物順で2棟入力
別棟建物完成年（西暦）
主要建物が完成した年を西暦で数字入力ください
別棟建物完成年（西暦）
別棟棟耐震状況
免震、制震構造建物は耐震に含め、該当項目をご選択ください
全棟耐震
一部非耐震
全棟非耐震
不明
別棟建物浸水対策
別棟の浸水対策有無をご選択ください
全棟有
一部無
無
備蓄状況
災害用時通信機器
該当項目を選択ください（重複可）
高速衛星通信
衛星電話
防災無線
MCA無線
トランシーバー
無
※固定・携帯電話不通時の災害用通信等を選択
主要発電機種
複数該当項⽬がある場合は最も出⼒が⼤きい発電機種をご選択ください
※併用がある場合は併用発電機種欄に入力ください
⾃家発
発動発電機
充電式蓄電池
太陽光蓄電池
無
※併用がある場合
併用発電機種欄
※併用がある場合
主要発電機燃料油種
主要発電機種の燃料油種をご選択ください
A重油
軽油
灯油
LNG(都市ガス）
LPG（プロパン）
ガソリン混合油
太陽光
その他
主要燃料タンク設置位置
主要発電機種燃料タンク設置場所をご選択ください
※屋外設置で設置場所をかさ上げしている場合は、同等⾼位の建物階数をご選択ください
地下
屋外
1F
2F
3F
4F
5F以上
無
主要配電盤設置場所
地下
屋外
1F
2F
3F
4F
5F以上
無
主要発電機種機種に直結している配電盤の設置位置をご選択ください
※屋外設置で設置場所をかさ上げしている場合は同等⾼位の建物階数をご選択ください
⾃家発稼働⽇数（平時使⽤電⼒60％使⽤）
平時の6割節電で使用可能な日数を選択
無
6時間
6時間～1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日以上
蓄電池
有
無
飲料⽔・⽣活⽤⽔備蓄⽇数
平時の6割節電で使用可能な日数を選択
無
6時間
6時間～1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日以上
飲料水・生活用水備蓄対象
入所者
職員
該当項目をご選択ください（重複回答可）
主要飲料水・生活用水備蓄方法
貯水槽落下式
貯水槽汲上式
井戸水
その他（ペットボトル・ポリ容器等）
無
該当項目をご選択ください（重複回答可）
備蓄場所防水・止水対策
有
無
主要飲料水・生活用水備蓄量
主要飲料水・生活用水備蓄量
ℓ
上記備蓄方法の貯水量を単位ℓで数値をご入力ください
井戸水の場合は"99”備蓄無の場合”0”で数値入力してください
災害用トイレの有無
有
無
災害用トイレ種別
仮設トイレ
簡易トイレ
おむつ
その他
食料備蓄対象
入所者
職員
該当項目をご選択ください（重複回答可）
食料備蓄日数
備蓄食料の上記項目対象での対応可能日数を数値でご入力ください
備蓄無の場合’０’不明の場合は'99'で数値入力してください
食料備蓄日数
日
災害時冷房装置
停電時に使用できる冷房措置をご選択ください（重複回答可）
スポットクーラー
扇風機
うちわ
その他
災害時暖房装置
停電時に使用できる暖房措置をご選択ください（重複回答可）
ストーブ（灯油）
ファンヒーター（灯油）
いろり
薪ストーブ
木炭
その他
酸素ボンベ・酸素濃縮器
酸素供給利用者への供給可能日数を数値入力ください
備蓄”無”の場合’０’、不明の場合は'99'で数値入力してください
酸素ボンベ・酸素濃縮器
日
医薬品
医薬品供給利用者への供給可能日数を数値入力ください
備蓄”無”の場合’０’、不明の場合は'99'で数値入力してください
医薬品
日
避難スロープ設置
有
無
介護車両保有数
介護車両保有数
介護移送用保有車両数を数値でご入力ください
避難用ボート
避難用ボート
担送可能なボード、いかだの保有数をご入力ください
アンケート項目は以上となります。
ご回答いただき誠にありがとうございました。
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