南関虎の巻・ご参加者フォーム

南関虎の巻 : 馬券情報 参加者様申込み用。

__________
 【コース及び情報料】
 ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄
【第16回】

15,000円


__________
  【お振込み先】
 ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄
ゆうちょ銀行
068(ゼロロクハチ)支店
普通 4181997
名義 ファンタジア
__________
  【締切日】
 ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄
募集概要通り


お名前 ※カタカナでご入力下さい。
個人情報保護の観点から仮名でも可
メールアドレス メインのアドレスです。
必要であれば第2アドレスをご入力下さい。
メール未着対策の為であり任意です。つまり強制ではありません。
日数選択です。
【南関虎の巻】第16回
参加経験(ご新規ORご継続)
【会員番号/任意】
ご新規の方お忘れの方は空欄で結構です。
ご要望がありましたら