北海道セラピスト研究会 2019-20年度 会員登録フォーム

必要事項をご記入ください。
自動返信メール受信後3週間以内に入金手続きの方へお願い致します。
 
【重要】*振込者名・振込依頼人(自分の名前)の頭に「00」と記載ください。

*は必須項目です
*希望する項目を選択してください。
*希望する会員を選択してください。
理学療法士、作業療法士、柔道整復師
インストラクター など
直接ご記入ください
注意
2019年4月時点での
経験年数をお願いいたします。
病院名、施設名、スタジオ名など

(確認用)
@gmail.comからメールが届くアドレスをご利用ください。
(確認)の欄にはコピー&ペーストせずに、再度ご記入ください。
お間違えのないよう、お気をつけください。

(確認用)
@gmail.comからメールが届くアドレスをご利用ください。
(確認)の欄にはコピー&ペーストせずに、再度ご記入ください。
お間違えのないよう、お気をつけください。
*性別
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
- -
今後、こんなセミナーを開催してほしい!という希望がありましたら、ぜひともご記入ください。
何か連絡事項がございましたら、ご記入お願いします。