北海道セラピスト研究会 2019-20年度 会員登録フォーム

必要事項をご記入ください。
自動返信メール受信後３週間以内に入金手続きの方へお願い致します。
 
【重要】＊振込者名・振込依頼人（自分の名前）の頭に「00」と記載ください。

*は必須項目です

*希望する項目を選択してください。

新規入会 継続

*希望する会員を選択してください。

＊特別割引価格 5000円（一般） �@特別会員　36000円 �A一般会員　10000円 �B道外会員　8000円

*お名前

姓 名

*フリガナ

姓 名

*職業、職種

理学療法士、作業療法士、柔道整復師 インストラクター　など 直接ご記入ください

*経験年数

------ １年目 ２年目 ３年目 ４年目 ５年目 ６年目 ７年目 ８年目 ９年目 １０年目 １１年目 １２年目 １３年目 １４年目 １５年目 １６年目 １７年目 １８年目 １９年目 ２０年目 それ以上 注意 ２０１９年4月時点での 経験年数をお願いいたします。

*所属先

病院名、施設名、スタジオ名など

*メールアドレス（フリーメール）

(確認用) @gmail.comからメールが届くアドレスをご利用ください。 （確認）の欄にはコピー＆ペーストせずに、再度ご記入ください。 お間違えのないよう、お気をつけください。

メールアドレス（携帯用）

(確認用) @gmail.comからメールが届くアドレスをご利用ください。 （確認）の欄にはコピー＆ペーストせずに、再度ご記入ください。 お間違えのないよう、お気をつけください。

*性別

男性 女性

生年月日

年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

*住所

〒 - 都道府県 ---- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市区町村番地 マンション・ビル名

*連絡先

- -

ご意見

今後、こんなセミナーを開催してほしい！という希望がありましたら、ぜひともご記入ください。

備考欄

何か連絡事項がございましたら、ご記入お願いします。