資格登録申請書(個人申込用)


・登録料は事前に指定の口座へお振込みください。
・資格証カードを申込みになる場合は、登録料(6,000円)とカード発行手数料(2,000円)の合計8,000円を合わせてお振込みください。また、カードに用いる顔写真の画像データが必要になります。

*は必須項目です (ピンクで囲まれている項目)

一般財団法人日本土壌協会 会長 殿
 
私は「資格登録案内(2017年度版)」の内容に同意し、下記の資格に登録したいので申請します。
・土壌医(1級合格者)
・土づくりマスター(2級合格者)
・土づくりアドバイザー(3級合格者)

合格証番号は、合格証の左上に記載されています。
半角数字とハイフンで記入してください。
(例)5022345-67
登録料、手数料の振込証明書、受領書をスキャナなどで画像データ化して添付してください。
JPG、PDF、PNGなどのデータを1MB以内で添付してください。
*資格証カードを申し込みますか
「はい」を選択した方は下記項目で写真を添付してください。
カードに用いる「顔写真」画像をJPEGデータ2MB以内で添付してください。
[ご注意]写真が低解像の場合、印刷がボヤけます。余裕のある画質(解像度)を確保してください。
※カードに印刷されるサイズは縦3cm×横2.5cmになります。サイズに合わせて縮小やトリミングされます。

※全角カタカナで入力してください。
*性別
西暦で入力してください。

(確認用)
※事務局からの連絡を受信できるメールアドレスを入力してください。
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・・・ 登録証の送付先 ・・・
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都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名

>>>  所属先の情報 <<<
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都道府県

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下記の「確認画面へ」ボタンを押してください。入力内容の確認画面が表示されます。
最後に確認画面の下にある「送信ボタン」を押してフォームを送信してください。

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