【大分大学生協】アプリのログイントラブル・登録内容の変更フォーム

大分大学生協のアプリのログイン・登録内容の変更の申請フォームです。ご不便をおかけし申し訳ありません。

内容を確認したのち、ご担当よりメール、もしくはお電話にてご回答いたします。

お名前
お問い合わせされた方
組合員番号
9189、もしくは89189で始まる番号です。分からない方は空欄で差し支えありません。
登録中（もしくは登録しようとされた）のメールアドレス
※申請後、このアドレスに内容の確認のメールを自動返送させていただきます。
生年月日
お問い合わせされた方（個人）を、確認するために使用いたします。
連絡先
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お問い合わせの内容
具体的にご記入ください。必要に応じて、後ろ設問にある「エラーとなった画面の画像やスクリーンショット」もご活用ください。
エラーとなった画面の画像やスクリーンショット
エラーとなった画面のスクリーンショットがありましたら、アップロードをお願い致します。トラブルの事象の特定に役立ちます。
その他・備考・ご連絡事項など
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