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受講者氏名
名前の姓
名前の名
ふりがな
名前の姓
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31
日
年齢・学年
受講開始日年齢
年齢・学年
選択してください
４歳（年少相当）
４歳（年中相当）
5歳（年中相当）
5歳（年長相当）
6歳（年長相当）
小学1年
小学2年
小学３年
小学４年
小学5年
小学6年
中学１年
中学２年
中学３年
一般（16歳～59歳）
一般（60歳以上）
性別
男性
女性
住所 （郵便物のお届け住所）
郵便番号
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
電話番号1 （優先1）
（日中連絡のとりやすい電話番号）
電話番号1 （優先1）
電話番号1の続柄
【例】：父・母・祖父・祖母・親戚・友人・など、具体的に文字入力で、お知らせください。
電話番号1の続柄
電話番号２ （任意）
電話番号２ （任意）
電話番号2の続柄
例：父・母・祖父・祖母・親戚・友人・など、具体的にお知らせください。
＊レッスン当日は、こちらの電話番号など、ご要望があれば、お知らせください。
電話番号2の続柄
メールアドレス （スクールからの返信が受け取れる設定にしていただけるようお願いいたします）
メールアドレス （スクールからの返信が受け取れる設定にしていただけるようお願いいたします）
メールアドレス （スクールからの返信が受け取れる設定にしていただけるようお願いいたします）の確認用
受講歴
当スクールの受講歴
受講歴
選択してください
新規（はじめて）
受講あり（昨シーズン・コースレッスン）＊コースレッスンとプラーベートレッスン両方も含む
受講歴あり（昨シーズン・プラーベートのみ）
受講歴あり（２シーズン前・コースレッスン）＊コースレッスンとプラーベートレッスン両方も含む
受講歴あり（２シーズン前・プラーベートのみ）
受講歴あり（3シーズン以上前・コースレッスン）＊コースレッスンとプラーベートレッスン両方も含む
受講歴あり（3シーズン以上前・プラーベートのみ）
現在のレベル
現在のレベル
選択してください
・全くはじめて、ほぼ初めて、公園などの坂のみ、大人の脚の間
・緩い坂なら、滑れるが止まれない（リフトに乗った事がない）
・緩い坂で、自発的にスタートができ、障害物をよけたり、止まる事が出来る。（リフトはサポートが必要）
・緩い坂で、自発的にスタートができ、障害物をよけたり、止まる事が出来る。（リフトのサポート不要）
・緩い坂で、ㇵの字でスピードコントロールができる（リフトもOK）
・ㇵの字で、中斜面でも自在に滑れる（リフトもOK）
・ㇵの字からシュテムターン練習中
・シュテムターン
・シュテムターンからパラレル練習中
・パラレル
受講コース1
受講コース1
選択してください
①ちょっとやってみるSKI！ 12/12（土） AMコース 割引無し
①ちょっとやってみるSKI！ 12/12（土） PMコース 割引無し
①ちょっとやってみるSKI！ 12/13（日） AMコース 割引無し
①ちょっとやってみるSKI！ 12/13（日） PMコース 割引対象外
②オープニングスペシャル 12/19（土）・20（日） 2日間
③年末コース1 12/26（土）・27（日） 2日間 初めて・初歩
④年末コース2 12/28（月）～30（水） 3日間 初めて・初歩
⑤お正月コース 1/2（土）・3（日） 2日間 初めて・初歩
⑥NEW YEARコース 1/9（土）～11日（月）祝 3日間 初めて・初歩
⑦2月コース 2/13（土）・14日（日） 2日間 初めて・初歩
⑧年末コース1 12/26（土）・27（日） 2日間 ボーゲン以上～エキスパート
⑨年末コース2 12/28（月）～30（水） 3日間 ボーゲン以上～エキスパート
⑩お正月コース 1/2（土）・3（日） 2日間 ボーゲン以上～エキスパート
⑪NEW YEARコース 1/9（土）～11日（月）祝 3日間 ボーゲン以上～エキスパート
⑫NEW YEARコース夕方 1/9（土）～11日（月）祝 3日間 小中学生 ボーゲン以上～エキスパート
⑬学校スキー授業対策1Day 1/4（月） 小中学生 初めて～エキスパート
⑭学校スキー授業対策1Day 1/14（木） 小中学生 初めて～エキスパート
⑮ジュニア検定対策レッスン 2/13（土）・14日（日） 5歳～小中学生
⑯土曜日Aコース 土曜日8回 1/16（土）～3/13（土） 2/13休み ㇵの字まっすぐ以上
⑰土曜日キッズ半日コース 午前4回 1/16（土）～2/6（土） 4歳～6歳 ＊振替無し
⑱土曜日夕方コース 土曜日8回の内6回まで 1/16（土）～3/13（土） 2/13休み ㇵの字まっすぐ以上 小中学生
⑲日曜日コース 日曜日8回 1/17（日）～3/14（日） 2/14休み ㇵの字まっすぐ以上
⑳日曜日夕方コース 日曜日8回の内6回 1/17（日）～3/14（日） 2/14休み ㇵの字まっすぐ以上 小中学生以上
㉑KC-0（ｾﾞﾛ） キッズチャレンジ 5歳～7歳 1/16（土）～3/13（土） 土曜日8回 2/13休み
㉒KC1 キッズチャレンジ 5歳～8歳程 1/5（火）～8日（金） 4日間
㉓KC2 キッズチャレンジ2 日曜日8回 1/17（日）～3/14（日） 2/14休み
㉔KR1 キッズレーシング1 5歳～8歳程 1/5（火）～8日（金） 4日間
㉕KR2 キッズレーシング2 土曜日9回 1/16（土）～3/20（土） 2/13休み
㉖KR-B キッズバンプス 1/16（土）～3/13（土） 2/13休み 基礎からコブ初心者
㉗JR1 ジュニアレーシング1 1/10（日）～13日（水） 4日間 小中学生
㉘JR2 ジュニアレーシング2 1/16（土）～3/20（土） 土曜日9回 小中学生 2/13休み
㉙R3 レーシング3 1/17（日）～3/21（日） 日曜日9回 小5～中学生 2/14休み
㉚火曜日一般コース 1/26（火）～3/16（火） 火曜日8回 ボーゲン～パラレル
㉛金曜日一般コース 1/29（金）～3/5（金） 金曜日6回の内5回 ボーゲン～パラレル
㉜金曜コブ 一般 1/29～3/5 金曜日6回のうち5回 ズリドンを卒業！！
㉝日曜日一般AMコース 1/17（日）～3/14（日） 日曜日8回 2/14休み シュテム以上
㉞日曜日一般PMコース 1/17（日）～3/14（日） 日曜日8回 2/14休み ㇵの字まっすぐ～ボーゲン
㉟日曜コブ 一般 1/17・24・31・2/7・2/21・2/28・3/14 日曜日7回 ズリドンを卒業！
受講コース2
受講コース2
選択してください
①ちょっとやってみるSKI！ 12/12（土） AMコース 割引対象外
①ちょっとやってみるSKI！ 12/12（土） PMコース 割引対象外
①ちょっとやってみるSKI！ 12/13（日） AMコース 割引対象外
①ちょっとやってみるSKI！ 12/13（日） PMコース 割引対象外
②オープニングスペシャル 12/19（土）・20（日） 2日間
③年末コース1 12/26（土）・27（日） 2日間 初めて・初歩
④年末コース2 12/28（月）～30（水） 3日間 初めて・初歩
⑤お正月コース 1/2（土）・3（日） 2日間 初めて・初歩
⑥NEW YEARコース 1/9（土）～11日（月）祝 3日間 初めて・初歩
⑦2月コース 2/13（土）・14日（日） 2日間 初めて・初歩
⑧年末コース1 12/26（土）・27（日） 2日間 ボーゲン以上～エキスパート
⑨年末コース2 12/28（月）～30（水） 3日間 ボーゲン以上～エキスパート
⑩お正月コース 1/2（土）・3（日） 2日間 ボーゲン以上～エキスパート
⑪NEW YEARコース 1/9（土）～11日（月）祝 3日間 ボーゲン以上～エキスパート
⑫NEW YEARコース夕方 1/9（土）～11日（月）祝 3日間 小中学生 ボーゲン以上～エキスパート
⑬学校スキー授業対策1Day 1/4（月） 小中学生 初めて～エキスパート
⑭学校スキー授業対策1Day 1/14（木） 小中学生 初めて～エキスパート
⑮ジュニア検定対策レッスン 2/13（土）・14日（日） 5歳～小中学生
⑯土曜日Aコース 土曜日8回 1/16（土）～3/13（土） 2/13休み ㇵの字まっすぐ以上
⑰土曜日キッズ半日コース 午前4回 1/16（土）～2/6（土） 4歳～6歳 ＊振替無し
⑱土曜日夕方コース 土曜日8回の内6回まで 1/16（土）～3/13（土） 2/13休み ㇵの字まっすぐ以上 小中学生
⑲日曜日コース 日曜日8回 1/17（日）～3/14（日） 2/14休み ㇵの字まっすぐ以上
⑳日曜日夕方コース 日曜日8回の内6回 1/17（日）～3/14（日） 2/14休み ㇵの字まっすぐ以上 小中学生以上
㉑KC-0（ｾﾞﾛ） キッズチャレンジ 5歳～7歳 1/16（土）～3/13（土） 土曜日8回 2/13休み
㉒KC1 キッズチャレンジ 5歳～8歳程 1/5（火）～8日（金） 4日間
㉓KC2 キッズチャレンジ2 日曜日8回 1/17（日）～3/14（日） 2/14休み
㉔KR1 キッズレーシング1 5歳～8歳程 1/5（火）～8日（金） 4日間
㉕KR2 キッズレーシング2 土曜日9回 1/16（土）～3/20（土） 2/13休み
㉖KR-B キッズバンプス 1/16（土）～3/13（土） 2/13休み 基礎からコブ初心者
㉗JR1 ジュニアレーシング1 1/10（日）～13日（水） 4日間 小中学生
㉘JR2 ジュニアレーシング2 1/16（土）～3/20（土） 土曜日9回 小中学生 2/13休み
㉙R3 レーシング3 1/17（日）～3/21（日） 日曜日9回 小5～中学生 2/14休み
㉚火曜日一般コース 1/26（火）～3/16（火） 火曜日8回 ボーゲン～パラレル
㉛金曜日一般コース 1/29（金）～3/5（金） 金曜日6回の内5回 ボーゲン～パラレル
㉜金曜コブ 一般 1/29～3/5 金曜日6回のうち5回 ズリドンを卒業！！
㉝日曜日一般AMコース 1/17（日）～3/14（日） 日曜日8回 2/14休み シュテム以上
㉞日曜日一般PMコース 1/17（日）～3/14（日） 日曜日8回 2/14休み ㇵの字まっすぐ～ボーゲン
㉟日曜コブ 一般 1/17・24・31・2/7・2/21・2/28・3/14 日曜日7回 ズリドンを卒業！
受講コース3
受講コース3
選択してください
①ちょっとやってみるSKI！ 12/12（土） AMコース
①ちょっとやってみるSKI！ 12/12（土） PMコース
①ちょっとやってみるSKI！ 12/13（日） AMコース
①ちょっとやってみるSKI！ 12/13（日） PMコース
②オープニングスペシャル 12/19（土）・20（日） 2日間
③年末コース1 12/26（土）・27（日） 2日間 初めて・初歩
④年末コース2 12/28（月）～30（水） 3日間 初めて・初歩
⑤お正月コース 1/2（土）・3（日） 2日間 初めて・初歩
⑥NEW YEARコース 1/9（土）～11日（月）祝 3日間 初めて・初歩
⑦2月コース 2/13（土）・14日（日） 2日間 初めて・初歩
⑧年末コース1 12/26（土）・27（日） 2日間 ボーゲン以上～エキスパート
⑨年末コース2 12/28（月）～30（水） 3日間 ボーゲン以上～エキスパート
⑩お正月コース 1/2（土）・3（日） 2日間 ボーゲン以上～エキスパート
⑪NEW YEARコース 1/9（土）～11日（月）祝 3日間 ボーゲン以上～エキスパート
⑫NEW YEARコース夕方 1/9（土）～11日（月）祝 3日間 小中学生 ボーゲン以上～エキスパート
⑬学校スキー授業対策1Day 1/4（月） 小中学生 初めて～エキスパート
⑭学校スキー授業対策1Day 1/14（木） 小中学生 初めて～エキスパート
⑮ジュニア検定対策レッスン 2/13（土）・14日（日） 5歳～小中学生
⑯土曜日Aコース 土曜日8回 1/16（土）～3/13（土） 2/13休み ㇵの字まっすぐ以上
⑰土曜日キッズ半日コース 午前4回 1/16（土）～2/6（土） 4歳～6歳 ＊振替無し
⑱土曜日夕方コース 土曜日8回の内6回まで 1/16（土）～3/13（土） 2/13休み ㇵの字まっすぐ以上 小中学生
⑲日曜日コース 日曜日8回 1/17（日）～3/14（日） 2/14休み ㇵの字まっすぐ以上
⑳日曜日夕方コース 日曜日8回の内6回 1/17（日）～3/14（日） 2/14休み ㇵの字まっすぐ以上 小中学生以上
㉑KC-0（ｾﾞﾛ） キッズチャレンジ 5歳～7歳 1/16（土）～3/13（土） 土曜日8回 2/13休み
㉒KC1 キッズチャレンジ 5歳～8歳程 1/5（火）～8日（金） 4日間
㉓KC2 キッズチャレンジ2 日曜日8回 1/17（日）～3/14（日） 2/14休み
㉔KR1 キッズレーシング1 5歳～8歳程 1/5（火）～8日（金） 4日間
㉕KR2 キッズレーシング2 土曜日9回 1/16（土）～3/20（土） 2/13休み
㉖KR-B キッズバンプス 1/16（土）～3/13（土） 2/13休み 基礎からコブ初心者
㉗JR1 ジュニアレーシング1 1/10（日）～13日（水） 4日間 小中学生
㉘JR2 ジュニアレーシング2 1/16（土）～3/20（土） 土曜日9回 小中学生 2/13休み
㉙R3 レーシング3 1/17（日）～3/21（日） 日曜日9回 小5～中学生 2/14休み
㉚火曜日一般コース 1/26（火）～3/16（火） 火曜日8回 ボーゲン～パラレル
㉛金曜日一般コース 1/29（金）～3/5（金） 金曜日6回の内5回 ボーゲン～パラレル
㉜金曜コブ 一般 1/29～3/5 金曜日6回のうち5回 ズリドンを卒業！！
㉝日曜日一般AMコース 1/17（日）～3/14（日） 日曜日8回 2/14休み シュテム以上
㉞日曜日一般PMコース 1/17（日）～3/14（日） 日曜日8回 2/14休み ㇵの字まっすぐ～ボーゲン
㉟日曜コブ 一般 1/17・24・31・2/7・2/21・2/28・3/14 日曜日7回 ズリドンを卒業！
お申込み方法に関して
＊会期によっては、すでに定員に達している場合もありますので、1週間以内に返信される個別のメールをご確認ください。
お申込み方法に関して
選択してください
WEB申込み
お電話にて相談後（相談中）
お申込みについて
お申込みについて
選択してください
当スクールからの郵送DM（ご本人）
当スクールからの郵送DM（兄弟・家族宛てのDM）
ホームページ
新聞折込
投込み広告
友人・知人の紹介
その他
割引プラン （該当しない場合は無しを選択）
レッスンのお得な割引プラン
②～⑤は、原則いずれかひとつ適応
割引適応後の合計金額等は、自動返信メールの後、1週間以内に個別に詳細内容のメールを送らせていただきます。
①該当無し
②リピート割引（昨年まで当スクールでレッスンを受けていた。1.000円引き
③親子割引 親1人につき2.000円引き
④シニア割 60歳以上 2.000円引き
⑤グループ割引 同会期に5人以上で申込み 1人2.000円引き （＊代表者が事前にグループ申込フォームの入力が必要）
割引プラン 複数コース割引
＊複数コース割引は、2.000円 （4歳は、1.000円）
⑥複数コース割引 2コース目から、2.000円引き （5歳以上）
⑦複数コース割引 2コース目から、1.000円引き （4歳のみ）
新規ご紹介割
＊ご紹介キャンペーンは、
新規の方をご紹介して頂いた場合に対象
で、きょうだいも対象
（既存→既存は、対象外）
＊
プライベートレッスンのご紹介は、対象外
⑧DMに同封の、新規ご紹介キャンペーン対象 ご紹介をする方・される方、それぞれ1.000円引き （ご紹介をした方とされた方のお名前必要）
DMに同封の新規ご紹介キャンペーンのお名前をお知らせください。
お友達・親子・兄弟姉妹で」「ご紹介される方」が新規の場合にご記入ください。
ご紹介をする方とされる方の双方のお名前をお知らせください。
DMに同封の新規ご紹介キャンペーンのお名前をお知らせください。
ジュニアランチについて
初日ランチ付きコースのメニューはカレーライスです。ごく一般的なカレーライスですが、アレルギーの心配のある方お弁当などを持参いただくことをお勧めいたします。（サービスランチのため返金対応はございません）
ジュニアランチについて
選択してください
持参
ジュニアランチ2日目
各会期の初日ランチがついている会期に限ります。
ジュニアランチ2日目
選択してください
無し
豚丼
カレーライス
カレーうどん
醤油ラーメン
味噌ラーメン
おにりぎり＋うどんセット（おにぎりの具は鮭）
ジュニアランチ3日目
ジュニアランチ3日目
選択してください
無し
豚丼
カレーライス
カレーうどん
醤油ラーメン
味噌ラーメン
おにりぎり＋うどんセット（おにぎりの具は鮭）
ジュニアランチ4日目
ジュニアランチ4日目
選択してください
無し
豚丼
カレーライス
カレーうどん
醤油ラーメン
味噌ラーメン
おにりぎり＋うどんセット（おにぎりの具は鮭）
ジュニアランチ5日目
ジュニアランチ5日目
選択してください
無し
豚丼
カレーライス
カレーうどん
醤油ラーメン
味噌ラーメン
おにりぎり＋うどんセット（おにぎりの具は鮭）
ジュニアランチ6日目
ジュニアランチ6日目
選択してください
無し
豚丼
カレーライス
カレーうどん
醤油ラーメン
味噌ラーメン
おにりぎり＋うどんセット（おにぎりの具は鮭）
ジュニアランチ7日目
ジュニアランチ7日目
選択してください
無し
豚丼
カレーライス
カレーうどん
醤油ラーメン
味噌ラーメン
おにりぎり＋うどんセット（おにぎりの具は鮭）
ジュニアランチ8日目
ジュニアランチ8日目
選択してください
無し
豚丼
カレーライス
カレーうどん
醤油ラーメン
味噌ラーメン
おにりぎり＋うどんセット（おにぎりの具は鮭）
ジュニアランチ9日目
ジュニアランチ9日目
選択してください
無し
豚丼
カレーライス
カレーうどん
醤油ラーメン
味噌ラーメン
おにりぎり＋うどんセット（おにぎりの具は鮭）
レンタル用品のご希望サイズ
レンタル・その他・備考 （用具レンタルをご希望の場合は、身長・体重・靴のサイズをお知らせください）
レンタル用品のご希望サイズ
memo 伝えておきたいこと（食べ物のアレルギーなど）があればご記入ください。
memo 伝えておきたいこと（食べ物のアレルギーなど）があればご記入ください。
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