「生き方と働き方学校」お問い合わせフォーム


●ホームページでお申込みの方：以下にご記入の上送信下さい。
●FAXでお申込みの方：026-239-2736　へ送信下さい。

いのちの森「水輪」URL http://www.suirin.com
生き方と働き方学校URLhttps://ikihata-gakkou.com/

生き方と働き方学校に入学を希望される方は、本人の状態などを詳細をお書きください。

①入学希望者お名前(氏名)
②入学希望者お名前（フリガナ）
③入学希望者年齢
歳
④入学希望者性別
⑤入学希望者生年月日
年
月
日
⑥家族構成
⑦相談者住所
郵便番号
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⑧家族と一緒に住んでいますか
「いいえ」の場合、入学希望者の居住地、居住形態(一人暮らし・寮暮らしなど)詳細にお書きください
⑨ご相談者様携帯電話番号
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⑩相談者自宅の電話番号
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⑪相談者FAX番号
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⑫相談者メールアドレス
メールアドレスはお間違えのないようにご注意下さい。
※メールでお返事する場合がございますので、「suirin@suirin.com」からのメールを受信できるように設定をお願い致します。
⑬父方・母方の親戚に精神に病のある方はいますか
「はい」の場合、病名や状態を詳しくお書きください
⑭父親・母親のご職業・所得
以下、入学希望者の症状について詳細にお答えください。
⑮何歳ごろから異変が出てきましたか
⑯現在から何年前頃に症状が出てきましたか
⑰自分の部屋にひきこもっている状態ですか
⑱独語(ひとりごと)が多いですか
例：ぶつぶつと何を言っているのかわからない、ずっと喋り続けている等
⑲1人でふらふらと出ていくことはありますか
⑳スマホ・パソコンなどでインターネットばかり見ていますか
㉑本人専用のパソコンはありますか
㉒暴言を吐く・暴力をふるうことはありますか
㉓発言は支離滅裂ですか
㉔昼夜逆転していますか。生活リズムをお書きください。
㉕食事は家族でとっていますか
㉖近所迷惑行為・警察の介入はありましたか
㉗現在、学校に通っていますか・中退しましたか
㉘今まで施設に入ったことはありますか、またはどこかの自然山村学舎に入っていたことはありますか
施設名・学舎名、入所期間等詳細にお書きください。
㉙恋人的な関係にある異性はいますか
㉚働いたことはありますか
アルバイトまたは派遣社員、正社員など雇用形態・職種・在職期間をお書きください
(例)三ヶ月、六ヶ月、のべで〇ヶ月など
㉛入院歴はありますか
ある場合、入院された病院・入院期間をお書きください
㉜かかりつけ病院名・服薬中の薬名
㉝入院している場合、病名・住所・入院中の経過症状・薬名をお書きください
費用については、食事3食、宿泊滞在費・生き方と働き方学校教育、指導費・精神科主治医 井上弘寿先生との経過観察、お薬代、治療費、指導料などがかかります。
㉞「生き方と働き方学校」に入学を希望する理由
㉟ご相談のきっかけ
ご紹介者の氏名をご記入ください
「その他」を選んだ場合、その内容を記入してください。
㊱その他備考
その他、連絡事項などがございましたらご記入ください
双方の「生き方と働き方学校」に入学するお話が成立した場合、病院で診断された診断名の診断書を「いのちの森クリニック院長　井上弘寿先生」宛てにお送りください
送り先(水輪の住所)：〒380-0008 長野県長野市大字上ケ屋2471-2198
☎026-239-2630

以上、ご回答頂けましたらこちらからご連絡いたします。
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