年末年始 新しい年の始まりー人生を開くー シリーズ2

参加要項   年末年始 新しい年の始まりー人生を開くー シリーズ2
※すべて税込み金額です
● 会 場 信州飯綱高原 心と体といのちのリトリートセンターいのちの森「水輪」  
● と  き 2024年12月28日(土)~2025年1月5日(日)
● 参加費    
①お正月料金につき、1泊  28,500円(宿泊、冬季暖房費、夕朝食費 含む)
②個室料 通常1泊1名様3,500円 
③軽食希望者1食1,500円別途
*キャンセルの場合、参加費のご返金はできませんので御了承下さい 
(代理参加・次回振替参加可能)*会場は全館禁煙です。
*会場をカーナビで検索する場合はいのちの森水輪(026-239-2630)で検索して下さい。
お申込み後お振込み金額・詳細のご案内をお送りします。一週間以内に参加費をお振込み下さい。
参加費振込確認後、順次正式受付となり、交通案内等をメール・FAX・郵送にてお送りいたします        
*バスの場合は、アルピコ交通路線バス【70】【急行】ループ橋経由戸隠キャンプ場行をご利用下さい。 
 電話番号:026-227-0404(アルピコ交通 長野駅前案内所)
 受付時間:8:30~18:00 (全日)
 ハイランドホール前下車(790円)。徒歩10分です。
*タクシーの場合は 中央タクシーをご利用下さい。
電話番号:026-282-7777
長野駅から乗る場合には「長野駅東口エレベーター前」にお迎えをお願い致します。
ご予約時「水輪へお願いします〇〇(氏名)です」とお伝え下さい。
定額タクシー長野駅⇔水輪6,500円です。
● 振込先 ◎ みずほ銀行 長野支店(普)1620273  水輪の会 塩澤早穂理
注意事項:キャンセルの場合、参加費のご返金はできませんので御了承下さい (代理参加・次回参加可能)


申込者(氏名)
複数名お申込の方は、代表者の方のお名前をご記入下さい。
申込者(フリガナ)
年齢
性別
生年月日
住所
郵便番号
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連絡先
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メールアドレス
メールアドレスはお間違えのないようにご注意下さい。
※宿泊のご案内メールをお送りしますので、「suirin@suirin.com」からのメールを受信できるように設定をお願い致します。
ご職業

予約希望日時(チェックイン日)
予約希望日時(チェックアウト日)
お部屋のタイプ
お一人様で申し込まれる場合は一人個室をお選び下さい。
チェックイン予定時間
チェックインは14時からです。
お食事は18時にご用意しておりますので、17時30分までにお越し頂きますようお願い致します。
※チェックインが17時以降になる場合には、事前のご連絡をお願い致します。
交通手段
予約希望人数(大人)
予約希望人数
予約人数の総数を入力してください。
男女比・年齢
ご予約が複数名いらっしゃる場合には、男女比とご年齢をご記入ください。
例:女性1名47歳、男性1名50歳など
予約希望人数(幼児)
幼児人数
幼児年齢
お子様の年齢をご記入ください。
例:1歳1名、2歳2名など
同伴者氏名①
同伴者氏名②
同伴者氏名③
※同伴者が4名以上いる場合には、一番下の備考欄にご記入をお願い致します。

軽食のご希望はありますか?(1名様1食1,500円)
軽食は1名様1食1,500円(税込)です。
キャンセル返金は出来ません。ご了承頂きますようお願い致します。
※お食事の時間は、朝10時、軽食14時、夜18時となります。
軽食ご希望日
2日目以降で軽食のご希望がある場合には、ご希望日をお書きください。
食事のアレルギーはありますか?
アレルギーのある食品名をご記入ください
※卵、小麦など
お身体、心身にご病気、お悩みを抱えている方は差支えが無ければお教え下さい。
お身体、心身にご病気、お悩みについて、「ある」とお答え頂いた方は、差し支えない程度にお書きください。

振込人名義
お振込は全て銀行振込となります。
お振込先は担当者からメールでお送りさせて頂きます。
ゆうちょ銀行へのお振込は出来ませんのご了承下さいませ。
以前いのちの森水輪に宿泊したことはありますか
水輪の会に入会されてますか
水輪の理念に共振された方
入会ご希望の場合は入会金10万円年会費1万円のお振込みをお願いしております。
お申し込みのきっかけ
紹介者のお名前
※紹介者は必ずご記入ください(何名でも構いません。)
紹介者のお名前
※紹介者は必ずご記入ください(何名でも構いません。)
前項目で「その他」を選んだ場合、その内容を記入してください。

年末年始お正月ステイドクターカウンセリング・セッションを希望されますか
希望するプログラムを選択して下さい。
カウンセリング・セッションのお日にち、お時間につきましては、
お申し込み頂きました後、担当者よりご連絡させて頂きます。
ご相談になりたいこと
※ドクターカウンセリング・セッションを希望される方は必ずお書き下さい※
※なるべく詳しくお書き下さい
その他、連絡事項などがございましたらご記入ください
薬のアレルギーについて
「あり」と回答された方は具体的に書いて下さい
感染症について
「あり」と回答された方は具体的に書いて下さい
現在病院にかかっていますか?
「はい」と回答された方は病院名を書いて下さい
現在の状況についてお答え下さい(歩行について)
現在の状況についてお答え下さい(痛みについて)
現在の状況についてお答え下さい(食事について)
現在の状況についてお答え下さい(尿の排泄について)
現在の状況についてお答え下さい(便の排泄について)
仕事について
心の面について

備考
その他、連絡事項などがございましたらご記入ください
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