『日本転倒予防学会誌』以外の転載許諾申請（書籍・HP・川柳等）

日本転倒予防学会

申請者氏名
ふりがな
ご所属先、職位
メールアドレス
執筆者氏名（申請者と同一の場合は記載する必要はありません）
執筆者のご所属先、職位（申請者と同一の場合は記載する必要はありません）
転載先制作物
※〇〇誌　〇年〇月　〇巻〇号
※転載先資料のタイトルなど
制作物を使用する事業の内容
※研修会等でご利用になる場合、どのような内容で開催されるものか記載してください。
※主催者、対象者、有料・無料の別。
制作物の使用時期および期間
西暦からご入力ください。
制作物を印刷して配布する場合の枚数
許諾回答期限
・当会からの回答期限がありましたら、西暦からご入力ください。
・回答期限がない場合、『なし』とご入力ください。
転載先制作物の執筆者名
共著者名も含む
転載対象物（具体的にご記載ください）
・HPのコンテンツ名
・書籍名
・使用したい川柳の全文、受賞年、受賞者名
転載対象物の執筆者名
共著者名も含む
転載対象ウェブURL
ウェブ上で公開されている場合
転載先制作物・企画書等
転載先制作物の準備を進めている場合、企画書がある場合は添付してください。
制作物見本等
転載先制作物の準備を進めている場合、デザイン案を添付してください。下書き段階でも構いません。
予備
連絡事項
個人情報の取扱いへの同意
お預かりした個人情報（氏名、会社名、住所、電話番号、など）は、厳正な管理の下に保管し、日本転倒予防学会の運営管理業務においてのみ使用し、ご本人の同意なく、無断で第三者に提供または共有することはございません。