『日本転倒予防学会誌』以外の転載許諾申請（書籍・HP・川柳等）

日本転倒予防学会

申請者氏名
ふりがな
ご所属先、職位
メールアドレス
連絡先電話番号
＜申請者が作成するものについて＞
転載先制作物
※〇〇誌　〇年〇月　〇巻〇号
※転載先資料のタイトルなど
※ホームページなどの場合、そのURL
転載先制作物の執筆者名
共著者名も含む
主となる執筆者のご所属先、職位（申請者と同一の場合は記載する必要はありません）
制作物を使用する事業の内容
※研修会等でご利用になる場合、どのような内容で開催されるものか記載してください。
※主催者、対象者、有料・無料の別。
制作物の使用時期および期間
西暦からご入力ください。
制作物を印刷して配布する場合の枚数
転載先制作物・企画書等
転載先制作物の準備を進めている場合、企画書がある場合は添付してください。
制作物見本等
転載先制作物の準備を進めている場合、デザイン案を添付してください。下書き段階でも構いません。
予備
＜当会が公開しているものについて（使用したいコンテンツなど）＞
転載対象物（具体的にご記載ください）
・当会HPのコンテンツ名
・書籍名
・使用したい転倒予防川柳の全文、受賞年、受賞者名
転載対象物の執筆者名
共著者名も含む
転載対象ウェブURL
ウェブ上で公開されている場合、該当のURLを記載してください。
許諾回答期限
・当会からの回答期限がありましたら、西暦からご入力ください。申請内容により、回答期限までにご回答が出来ない場合もございます。ご了承ください。
・回答期限がない場合、『なし』とご入力ください。
連絡事項
個人情報の取扱いへの同意
お預かりした個人情報（氏名、会社名、住所、電話番号、など）は、厳正な管理の下に保管し、日本転倒予防学会の運営管理業務においてのみ使用し、ご本人の同意なく、無断で第三者に提供または共有することはございません。