医療講演会「皮膚筋炎／多発性筋炎」参加申込フォーム〔2024年11月29日（金）開催〕

医療講演会に参加希望の方は下記項目にご記入ください。よろしくお願いいたします。

名前
参加者のお名前をご記入ください
ふりがな
所属
保健所、医療機関などご所属があればご記入ください（任意です）
メールアドレス
メールアドレスのない方はお電話にてお申し込みください。
大阪難病相談支援センター　
０６－６９２６－４５５３ 〔月～金（祝日除く） １０：００～１６：３０〕
※オンライン参加の方はこのメールアドレスにZOOM接続情報を送付いたします。
連絡先（お電話番号）
都道府県
お住いの都道府県をご記入ください。
患者当事者ですか？
その他の場合、具体的にお書きください。
参加方法
主な疾患名（患者ご本人およびご家族の場合）
医療相談会の事前質問
医療相談会でご質問のある方は簡潔にお書きください。
（時間の都合によりご回答できない場合があります。ご了承ください。）