薬剤師あゆみの会受講証明書（単位）申請

単位申請料　研修会コード1件につき￥1,100-

※ご記載内容は個人保護法に基づき適正に管理します。

研修会コード
G03-
単位申請をされる研修会コードを半角英数字でご入力ください。
※受講レポートは、グーグルフォーム又は本フォームへのデータ添付のどちらかで結構です。

研修コード毎のレポート提出が必要ですので、複数の研修会コードのレポートを一つへまとめないようご注意ください。
受講レポートの提出
フォーム先：https://forms.gle/1foztaMQKJNAWyWBA
受講レポートの提出
添付データ容量は合計3MBまでです。
研修会受講レポートの提出①
研修会受講レポートの提出②
レポートは提出しない
薬剤師免許登録番号
生年月日
年
月
日
氏名
ふりがな
メールアドレス
備考
下記の確認画面へ進み、送信をクリックすると自動返信メールが配信されますので
＜info@ph-ayumi.org＞を受信できるよう設定をご確認ください。
<単位発行まで>
受講レポートの承認と単位申請料の確認が出来次第、PLESO-Nearへ単位発行いたします。
お振込み先等、詳細に関しては、本フォームからの自動返信メールをご確認ください。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています