薬剤師あゆみの会(G03)単位申請フォーム

単位申請料　研修会コード1件につき￥1,100-

※ご記載内容は個人保護法に基づき適正に管理します。

研修会コード
研修会当日に案内のあった研修コードを半角英数字でご入力ください。
受講レポートの提出（主催研修会・共催研修会）
薬剤師あゆみの会主催研修会・共催研修会・自主学習、自主的研修はレポートのご提出が必須となります。
※グーグルフォームの提出先はこちら
受講レポートの提出（自主学習・自主的研究）
添付データ容量は合計3MBまでです。
研修会受講レポートの提出①
研修会受講レポートの提出②
レポートは提出しない
主催団体よりレポートの提出が不要と案内があった場合は、提出する必要はありませんが、薬剤師あゆみの会主催研修会・共催研修会・自主学習、自主的研修はレポートのご提出が必須となります。
薬剤師免許登録番号
生年月日
年
月
日
氏名
ふりがな
メールアドレス
備考
下記の確認画面へ進み、送信をクリックすると自動返信メールが配信されますので
＜info@ph-ayumi.org＞を受信できるよう設定をご確認ください。
<単位発行まで>
受講レポートの承認と単位申請料の確認が出来次第、PLESO-Nearへ単位発行いたします。
お振込み先等、詳細に関しては、本フォームからの自動返信メールをご確認ください。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています