2023年4月マインドフルネスリトリート合宿 お申込受付フォーム

参加要項   マインドフルネスリトリート合宿 ※すべて税込み金額です
● 会 場 信州飯綱高原  心と体といのちのセンター いのちの森「水輪」  
● と  き 2023年 4月28日(金)~2023年4月30日(日)
● 参加費    ①2泊3日  46,500円(税込)  (講師費、会場費、宿泊と夕朝食費が含まれます。)
     ②個室料 希望者1泊1名様5,000円税込(ご家族ご夫婦ご友人様相部屋可能)
     ③昼食希望者1食1,650円別途
     ④水輪チャーターバス(長野駅 水輪内) 片道1,650円、往復3,300円
      (後日詳細資料をお送りします。) 
      ■行き:4月28日13:30長野駅発予定
      ■帰り:4月30日13:30水輪発予定
      乗車人数により発生した差額は、当日の受付時に精算します。
     ⑤個人カウンセリング(1時間):15,000円 
      ※希望者は事務局までお申込みください。先着順・当日精算
*尚キャンセルの場合、参加費のご返金はできませんので御了承下さい (代理参加・次回参加可能)。
*会場は全館禁煙です。 *洗面用品、タオル、パジャマは各自で御用意下さい。
● お申込み 下記の「申込書」でメール・FAXまたは郵送にて「いのちの森文化財団」までお申込み下さい。その後、詳細をお送りしますので、一週間以内に参加費をお振込み下さい。参加費振込確認後、順次正式受付となり、交通案内などをメール・FAXにてお送りいたします。
申込締切:2023年4月14日(厳守)
*タクシーの場合は、各自でご予約ください(長野観光タクシー 026-222-1234)。
*バスの場合は、アルピコ交通路線バス【70】【急行】ループ橋経由戸隠キャンプ場行をご利用下さい。
 長野駅からハイランドホール前下車(790円)。徒歩10分。



お申込者(氏名)
複数名お申込の方は、代表者の方のお名前をご記入下さい。
お申込者(フリガナ)
年齢
性別
住所

-



連絡先
- -
メールアドレス
メールアドレスはお間違えのないようにご注意下さい。
※宿泊のご案内メールをお送りしますので、「suirin@suirin.com」からのメールを受信できるように設定をお願い致します。
ご職業

チェックイン予約時間
14時受付開始、14時30分オリエンテーション開始
お部屋のタイプ
予約希望人数(大人)
幼児は下に別の項目がございます。
男女比・年齢
ご予約が複数名いらっしゃる場合には、男女比と年齢をご記入ください。
例:女性1名50歳、男性1名55歳など
同伴者氏名①
同伴者氏名②
同伴者氏名③
同伴者氏名④
同伴者氏名⑤
※同伴者が5名以上いる場合には、一番下の備考欄にご記入をお願い致します。
予約希望人数(幼児)
幼児男女比・年齢
お子様の男女比と年齢をご記入ください。
例:男子1歳1名、女子2歳2名など
幼児氏名①
幼児氏名②
幼児氏名③

昼食のご希望(別料金1名様1食1,650円)
※お食事の時間は、基本的に朝7時30分、昼食12時、夜18時となります。
※プログラムによってはお食事時間が変更する場合がございます。
※昼食につきましては、水輪では食材について厳選素材を使用し、
良質な食材確保をするためには早期予約が必要なため、
お申込み頂いた後のキャンセル、ご変更、ご返金は出来ませんのでご容赦下さい。
食事のアレルギーはありますか?
アレルギーのある方のお名前をお教え下さい。
アレルギーのある食品名をご記入ください
※卵、小麦など
交通手段
交通手段をお教え下さい。
無料の駐車場はございます。
水輪チャーターバスのご希望
片道1名様1,650円 往復1名様3,300円
■行き:4月28日13:30長野駅発予定
■帰り:4月30日13:30水輪発予定
※水輪チャーターバスをご予約頂いた時点で予約をしております。
土日、祝日、連休等、混み合うため人数の予約を早期に確定する必要があります。
ご予約頂いたあとのキャンセル、ご変更、ご返金は出来ませんのでご理解頂きますようお願い致します。
*乗車人数により発生した差額は、当日の受付時に現金レジ精算
*詳細は交通案内にてお送りさせて頂きます。
お身体、心身にご病気、お悩みを抱えている方は差支えが無ければお書きください。
※ない場合は無しとお書きください。

振込人名義
お振込は全て銀行振込となります。
お振込先は担当者からメールにてご案内をお送りさせて頂きます。
ゆうちょ銀行へのお振込は出来ませんのでご了承頂きますようお願い致します。
会社名義か個人名義かお間違えの無いようにお願い致します。

以前いのちの森水輪に宿泊したことはありますか
水輪の会に入会されてますか
水輪の理念に共振された方
個人正会員(入会金10万円 年会費1万円)
法人正会員(入会金30万円 年会費2万円)
お申込みのきっかけ
当てはまるものに全てチェックをつけて下さい
紹介者のお名前
※紹介者は必ずご記入ください(何名でも構いません。)
紹介者のお名前
※紹介者は必ずご記入ください(何名でも構いません。)
紹介者のお名前
※紹介者は必ずご記入ください(何名でも構いません。)
前項目で「その他」を選んだ場合、その内容を記入してください。
企画への思い
今回、このセミナーにご参加された理由、きっかけ等、なるべく詳しくお書き下さい。
今後のセミナー開催希望アンケート
お呼びしたい講師
お聞きしたい内容
開催してほしいセミナーをお書き下さい。

備考
その他、連絡事項などがございましたらご記入ください
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています