JaNP+スピーカー派遣依頼フォーム

JaNP+では、スピーカー派遣のご依頼条件に関する確認と今後のスピーカー活動の継続・改善のため、事前に以下の事項をお伺いしております。大変お手数ではございますが、各項目にご記入の上、送信してください。ご依頼後、条件に大きな変更が生じました際は、再度の入力をお願いする場合がございますので、予めご了承ください。

*は必須項目です
事前の打ち合わせや当日の担当者等が、責任者と異なる場合はご記入ください。
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都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
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当日のご連絡先(携帯電話等)がありましたら、ご記入ください。
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*公開性
建物名やホール名、会議室の番号など、分かる範囲でご記入ください。
未定の場合は、開催を予定している都道府県名などでも結構です。
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都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
例)●●駅から徒歩〇分
スピーチを行うイベント全体(開会から閉会まで)の時間
開催時間のうち、スピーカーが実際にスピーチを行う時間をお知らせください。質疑応答の時間を含みます。
なお、ディスカッション形式、コメンテーター形式等、スピーチ以外のご依頼の場合は「該当なし」を選択してください。
*形式
*依頼目的

予定・想定人数でかまいません。
*来場者の職種や属性
*来場者は、HIV/AIDSの医療情報について、どの程度の知識を持っていますか?
配布物による情報の補足や、前後のレクチャー等の要否について確認するために、お伺いしています。

謝金に含まれる場合は「なし」、実費支給の場合は「実費」とご記入ください。

*メディア(TV、新聞、雑誌、ラジオ等)による取材はありますか?
*スピーカーの写真を撮影しますか?
*来場者に感想アンケートのご協力をお願いできますか?
*以下の資料を、会場で来場者に配布することはできますか?
JaNP+のHIV陽性者スピーカー派遣をどちらでお知りになりましたか?
今後、JaNP+からの各種ご案内等を、ご担当者様のメールアドレスにお送りしてもよろしいでしょうか?
不要となりました場合は、いつでも配信を停止することができます。