POSITIVE TALK 応募フォーム

第32回日本エイズ学会のプログラム「POSITIVE TALK」でのスピーチを希望される方は、下記の各項目に入力の上、送信してください。
 
※ご提供いただいた個人情報は、ご本人の同意がある場合をのぞき、本プログラムを実施する目的以外において使用することはございません。

*は必須項目です
※ご応募の時点では、ニックネームで結構です。
※POSITIVE TALKセッションでスピーチしていただく場合は、郵送等のやり取りが生じますので、本名または郵便物が届く名前を改めてお伺いします。

(確認用)
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メールでの連絡がとれない場合等に使用致します。
*性別(性自認)
*セクシュアリティ
例)会社員、自営業、など
例)2010年12月頃