電動車いすレンタルご予約フォーム

お申し込みされた時点では、予約確定となりませんのでご注意ください。

お申込者様情報

お申込者氏名
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ご利用者氏名
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ご利用者氏名(ふりがな)
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年
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ご利用者との間柄

レンタル期間について
貸出期間
ご宿泊先
貸出日
貸出開始時間
返却日
1泊レンタルの場合、返却日が土・日曜日または祝日にあたる場合は、翌平日が返却日となります。
その際も料金は1泊分でご利用いただけます。
返却時間
神戸への到着について
今回の行き先のご予定
備考

規約への同意
下記利用規約にご同意いただけますか?
規約の内容を入力してください

利用規約

  • こちらからの返信メールがお客様の端末で迷惑メールとして処理されることがございます。返信メールが届かない場合は、必ず迷惑メールBOX等をご確認ください。
  • キャンセル料は基本的にかかりませんが、必ずご連絡をお願いします。
  • 万が一の故障の際は、レンタル品を当案内所または指定の返却場所までお持ちいただく必要があります。

利用条件に関する事項

安全管理上、以下の方への貸出はできません。

  • 乗車時にフットサポート(足置き)に足が付かない方
  • 飲酒をしている方
  • 体重が115kg以上の方
  • 電動車椅子の利用を医師から禁じられている方

走行区域・施設などの走行規制に関する事項

敷地内は、状況により走行をご遠慮いただく場合があります。管理者の指示に従ってください。

ご利用中の事故などの責任賠償に関する事項

  • ご利用中の事故、故障、盗難などがあった場合は、速やかに緊急連絡先へ連絡ください。
  • ご利用中の事故などについて、事業者は一切の責任を負いません。
  • 放置等によりWHILLの盗難、紛失があった場合は、実費をお支払いいただきます。

ご利用に際する禁止事項

  1. 飲酒・無謀運転、その他交通法規に違反する行為
  2. 歩行者の通行の妨げとなるような場所での停車
  3. WHILL又は付属品の改造等現状の変更
  4. 運転中に当該WHILLの異常(動かない等)を認めた場合、運転を継続する行為
  5. 利用者以外の第三者に使用させること
  6. 放置
  7. 事業者の指示利用方法に反する利用

貸出しの拒否・中止について

次のいずれかに該当する場合は、直ちに貸出を拒否・中止できるものとします。

  1. お申込者が前項に掲げた禁止行為を遵守できないと認められるとき
  2. お申込者が暴力団関係団体、関係者その他反社会勢力に属していると認められるとき
  3. 貸出期間が暴風雨等の悪天候時、若しくはそれらが予測されたとき
  4. その他事業者が適当でないと認めたとき
利用規約に同意いただけない場合はご予約いただけません。