苫米地式「コーチング実践補習」申込みフォーム

受講申込日程（受講する日時を選択して下さい）
※受講料
・認定コーチ補：無料
・認定コーチ、準認定コーチ：1回あたり3,000円
氏名（身分証氏名をご記入ください）
『コーチング実践補習修了証明書（様式３）』は、身分証氏名にて発行致します。
氏名（かな）
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コーチ活動名
身分証氏名以外の名前でコーチング業務に従事している場合は、コーチ活動名をこちらにもご記入下さい。
上記氏名と同じ場合は、入力不要です。
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オンライン開催の場合、記載の住所・氏名宛に「コーチング実践補習修了証明書（様式3）」を郵送します。
区分
認定年月
年
月
※認定コーチ、準認定コーチの方は認定年月をご記入下さい。
※コーチ補の方は修了予定年月をご記入下さい。
例）2011年7月
振込予定日
月
日
※認定コーチ、準認定コーチの方は振込予定日をご記入下さい。
※お申込から3日以内にお振り込み下さい（最終：講習日前日の15時まで）。
振込名義
振込名義が申込者名と異なる場合は、お振込名義をご記入下さい。
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