9/14（日）科学で世界を救え！お薬開発ミッション　参加申込フォーム

必要事項をご入力ください。入力漏れや入力間違いは、応募資格が得られません。
お一人様1回のお申込みをお願いします。複数回のお申込みの場合は最新の入力を採用します。

申込締切後、3日以内（9/9～9/11いっぱい）に当落のご案内を入力いただいたメールアドレスに送信します。
なお、準備のため、当選されたかたは当選メール送信後24時間以内に、参加意思確認をさせていただきますので、締切後3日間はメールの確認をお願いいたします。

当選後の辞退は当選１回となります。ご辞退が多い場合はメンバーであっても今後の参加をお断りすることがあります。
https://www.jsf.or.jp/guide/guide_detail/2829/
ご出席になれるイベントにお申込くださいますようお願いいたします。

※このイベントは、サイエンス友の会　科学技術館ファミリーのイベントです。
お申込み後にメンバーになられた場合、以下お問い合わせ窓口よりメンバーズIDをお知らせください。また、申込みを取り下げる際もその旨ご連絡ください。
　tomo-support@jsf.or.jp

参加時間選択
参加者氏名
※参加するご本人の氏名をご入力ください。
参加者学年
メンバーズID
※IDをお持ちの方は半角で入力してください（例：0001S）
※イベント開催日に有効期間中であるIDをご入力ください
参加者を追加
小3～小4の兄弟姉妹をあわせて申し込むことができます。
ご友人は追加できません。別途お申し込みください。
追加参加者氏名
追加参加者学年
追加参加者メンバーズID
※IDをお持ちの方は入力してください（例：0001S）
※イベント開催日に有効期間中であるIDをご入力ください
参加の動機、先生への質問があればぜひご入力ください。
住所
入力間違いが増えております。誤りがある場合抽選・当選の対象になりません。十分ご確認ください。
郵便番号
-




メールアドレス
ご入力のメールアドレスに誤りがあった場合、申し込み確認等のメールがお届けできません。
メールアドレスの入力間違いにご注意ください。
緊急連絡先
イベントまでのご連絡、当日のご連絡が可能な電話番号をご入力ください。
-
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※タブレット端末に割り当てられた電話番号は緊急時の連絡ができません。必ず、03-3212-8506の固定電話からつながる電話番号をご入力ください。
◆注意事項
1．教室運営のため、お申し込みされていないかたの同行や、保護者様を含めてご見学はできません。教室内はお申込みいただいた方以外はご入室いただけません。
2．ご入館の際、メンバー証をお持ちでない方は入館料をお支払いください。保護者が会場に同行される場合にも入館料が必要になります。
3．対象学年以外のかたはお申込できません。
4．ご当選の場合、ご連絡なしでの欠席はご遠慮ください。
注意事項に
個人情報の取扱いへの同意
１．個人情報の管理者について
ご提供いただいた個人情報は以下の者が適正に管理いたします。

　　公益財団法人 日本科学技術振興財団 個人情報保護管理者 山口 雅彦
　　　　　　　　　　　　　　　　 個人情報取扱部門責任者 砂子 賢治
　　連絡先 03-3212-8544

２.個人情報の利用目的について
当財団はご提供いただいた個人情報について、以下の目的で利用します。
下記以外の目的で個人情報を利用させていただく場合には、別途その旨をご連絡致します。

（１）ご本人さまより当財団各種事業への参加申し込みを受け付けるため、またご案内及びお問い合わせに対応するため。
（２）お申し込みいただいた内容に応じた各種サービスをご提供させていただくため。

３.個人情報の第三者への提供・委託について
お客様の個人情報を第三者に提供または委託することはありません。

４．個人情報のご提供の任意性について
個人情報のご提供は任意ではありますが、必要な情報がご提供いただけない場合は、
上記利用目的の遂行に支障が生じる可能性がありますので、ご理解の程よろしくお願いいたします。

５.個人情報に関するお問い合わせについて
ご提供いただいた個人情報に関して、利用目的の通知、開示、及び開示の結果、
当該情報が誤っている場合に訂正または削除のお申し出をいただいた場合には、
速やかに対応させていただきます。
開示等の求めについての手続きは、当財団Web「個人情報の開示等の求めに関する手続き」
http://www2.jsf.or.jp/00_info/policy_kaiji_1.html
をご参照ください。

連絡先：公益財団法人 日本科学技術振興財団 総務室　総務グループ
〒102-0091　東京都千代田区北の丸公園２番１号
TEL：03-3212-8484

６．ご本人の同意について
当財団は上記１から５までの項目についてご本人のご同意がいただけた場合にのみ個人情報を収集いたします。

制定日 ２００５年４月１日
改正日 ２０２０年４月１日