住まいの健康診断 申込フォーム
**重要:**
申込フォーム入力の前に、以下の必要書類を必ずご準備ください。
フォームの最後でアップロードが必要となります。
必須:各階間取図(平面図)
※報告書へ転載可能なものをご準備ください。販売チラシ等で不動産会社様が描き起こした間取図でも結構です。
[お持ちであれば提出いただきたいもの]
昭和56年6月以降の確認済証、検査済証などの写し
上記の添付図書(平面図等)の写し
長期修繕計画書の写し(共同住宅のみ)
事業者情報
所属団体
福岡県宅地建物取引業協会
全日本不動産協会(福岡支部)
その他
宅地建物取引事業者名
宅地建物取引事業者名
商号(名称)を支店名まで入力ください
代表者氏名
名前の姓
名前の名
担当者名
名前の姓
名前の名
メールアドレス
メールアドレス
宅地建物取引事業者所在地
報告書の送付先とさせていただきます
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高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
連絡先
連絡先の市外局番
-
連絡先の市内局番
-
連絡先の加入者番号
日程調整等の連絡を差し上げます。日中、連絡の取りやすい連絡先を入力ください。
お申込みの物件は貴社所有物件ですか
はい
いいえ
依頼者情報
依頼主
物件所有者
購入希望者
宅地建物取引事業者所有物件
次のいずれかをチェック
調査物件から遠方に居住している(注1)
左記以外
注1・調査を行う物件所在地と物件所有者の住所地が直線距離で50km以上離れている
次のいずれかをチェック
若年世帯(注2)
子育て世帯(注3)
左記以外の世帯
注2・配偶者(婚約者等を含む)との年齢の合計が80歳以下の世帯(R7.4.1時点)
注3・同居者に、18歳未満のものがいる世帯(R7.4.1時点)または妊娠しているものがいる世帯(申込時点)
依頼主様住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
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栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
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三重県
滋賀県
京都府
大阪府
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鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
氏名、生年月日、性別については、住まいの健康診断業務委任契約約款第17条第1項各号に該当しない事の確認に使用します。なお、確認の結果、該当した場合には、申込みは取り消しとなります。
氏名、生年月日、性別については、住まいの健康診断業務委任契約約款第17条第1項各号に該当しない事の確認に使用します。なお、確認の結果、該当した場合には、申込みは取り消しとなります。
依頼主名前
名前の姓
名前の名
フリガナ
名前の姓
名前の名
依頼主名前
名前の姓
名前の名
フリガナ
名前の姓
名前の名
生年月日
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生年月日
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日
性別
男性
女性
性別
男性
女性
以下の補助事業の利用予定の方はチェックをお願いいたします。
福岡県こどもリノベ補助制度
調査物件情報
(※宅建協会会員の登録物件はふれんずの「住まいの健康診断(インスペクション)物件特集」に物件情報と調査結果の概要を登録してください。)
物件所有者
物件所有者
建物の種別
一戸建て
分譲マンション
建物所在地(住居表示)
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
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群馬県
埼玉県
千葉県
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神奈川県
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富山県
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福井県
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静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
構造種別
木造
鉄骨造
鉄筋コンクリート造
その他
工法
在来軸組工法
2×4工法
不明
階数
階数
階数
階数
規模(延床面積、占有面積)
規模(延床面積、占有面積)
建築年(竣工年)
建築年(竣工年)
調査当日の確認事項
※原則お立会いのうえ、鍵の開閉は立会い者様が行ってください。
立会い有り
立会い無し(キーボックス設置)
立会い者
仲介事業者
物件所有者
その他(購入希望者等)
キーボックス設置
※注意:調査終了後、速やかにキーボックスの番号を変更してください。併せて調査前と比べて不具合等が無いか現地の確認をお願いします。現地での不具合等について、調査後2日以内にご連絡がなかった場合、当センターにおいて責任を負いかねます。
やむを得ず、キーボックスを使用される場合は、上記内容を承諾の上お申込みください。
キーボックス設置
設置場所とキーボックス番号を記入ください。
居住の有無
空室
居住中
インフラの確認
(※調査前の確認事項であり、必ず確保する必要はございません。)
電源の確保
可
不可
室内照明
有り
無し
水栓の開栓
※水栓の開栓ができない場合は、給排水の調査項目の一部が確認できませんので、予めご了承ください。
可
不可
点検口の位置
調査当日は事前に点検口を開放した状態としてください。
畳下より確認する場合、必ず畳及び下地板を外した状態として下さい。
調査者による畳上げなど、建物を傷つける可能性がある行為は行いません。
点検口が確保できない場合、床下・小屋裏の調査を行うことができません。
床下点検口
有り
無し
点検口の場所
点検口の場所
小屋裏点検口
有り
無し
点検口の場所
点検口の場所
駐車スペース
敷地内駐車可能
近隣に有料駐車場有(駐車料金は調査者負担)
その他で確保
その他で確保された場所
その他で確保された場所
物件の状態
リフォームの履歴や、お気づきの不具合箇所がありましたらご記入ください。
引渡し予定日や、事前にお知らせしておきたいことがございましたら、ご記入ください。
物件の状態
調査申込内容
選択された建物種別により調査内容が表示されます
調査申込内容
基本調査のみ
オプション調査あり
調査申込内容
基本調査のみ
オプション調査あり
オプション調査
①床下進入調査のみ
②小屋裏進入調査のみ
①床下進入調査+②小屋裏進入調査
③耐震診断(床下・小屋裏進入調査を含む)
④断熱材施工状況調査(床下・小屋裏進入調査を含む)
⑤耐震診断+断熱材施工状況調査(①、②を含む)
⑥瑕疵保険事前検査(床下進入調査を含む)
耐震診断の結果、基準を満たさない場合の補強計画・概算見積の希望の有無
希望する
希望しない
耐震診断について
※2000年(平成12年)5月以前に建築された2階建以下の木造戸建住宅(在来工法・枠組壁工法)が対象です。
※耐震診断適合証明書は、今回の調査で耐震診断を実施し、結果が適合の場合に限り発行可能です(別途22,000円(税込)必要)
※床下・小屋裏進入調査を実施した上で耐震診断が可能か判断させて頂くため、耐震診断不可の場合でも実施済みの床下・小屋裏進入調査費用は返金できません。
耐震診断について
※2000年(平成12年)5月以前に建築された2階建以下の木造戸建住宅(在来工法・枠組壁工法)が対象です。
※耐震診断適合証明書は、今回の調査で耐震診断を実施し、結果が適合の場合に限り発行可能です(別途22,000円(税込)必要)
※床下・小屋裏進入調査を実施した上で耐震診断が可能か判断させて頂くため、耐震診断不可の場合でも実施済みの床下・小屋裏進入調査費用は返金できません。
瑕疵保険事前検査について
※新耐震基準に適合している個人間売買物件が対象となります。
※保険法人の指定はできません。
※事前検査で有り、瑕疵保険への加入が必ず保証されるものではありません。
※補修工事や補修事業者のあっせんは対応できません。
※付保証明書の発行にはお時間がかかります。お引渡しまでに余裕をもってお申込み下さい。
オプション調査
瑕疵保険事前検査
瑕疵保険事前検査について
※シュミットハンマーによるコンクリート強度調査が必要となります。調査時には衝撃音が出る場合もあり、直径2㎝程度の丸い跡が9~20個ほど残りますので、管理組合の承諾を得て下さい。
※新耐震基準に適合している個人間売買物件が対象となります。
※保険法人の指定はできません。
※事前検査で有り、瑕疵保険への加入が必ず保証されるものではありません。
※補修工事や補修事業者のあっせんは対応できません。
※付保証明書の発行にはお時間がかかります。お引渡しまでに余裕をもってお申込み下さい。
共用部のコンクリート強度調査(1,2階の外壁のシュミットハンマー調査)
平成11年5月以降の確認済証がある場合は除きます。
調査部分に跡が残ります。
管理組合と協議の上、調査可の場合は、調査当日に場所の指示をお願いします。
調査場所は仕上(タイル・塗装など)が施されていないコンクリート素地の部分での打診調査となります。
調査可
調査不可
屋根(屋上調査)について
※長期修繕計画書の写しをご提出いただけると調査対象にはなりません。
※長期修繕計画書が無い場合でも、
調査は任意
となります。
※調査可の場合は、管理組合と協議の上、当日屋上の鍵開けをお願いします。
長期修繕計画書有り
長期修繕計画書無し 調査可
長期修繕計画書無し 調査不可
調査希望期間
※原則、調査は平日にお伺いしております。やむを得ない事情により土、日曜日をご希望される場合はお電話にてお問い合わせください。
※状況によってはご希望に沿えない場合もございます。予めご了承ください。
いつから
いつから
いつまで
いつまで
重要事項への同意
申込の前に、以下の重要事項を必ずご確認・ご了承のうえ、お申し込みください。
1.住まいの健康診断業務契約(以下「本契約」という。)は、契約約款、業務規程、既存住宅状況調査方法基準及び既存住宅状況調査技術者講習登録規定に基づき実施します。
2.本件業務において「調査」とは、住まいの健康診断調査基準に基づく調査で、既存住宅状況調査技術者講習登録規定(平成29 年国土交通省告示第81 号。以下「講習登録規定」という。)第2条第4項に規定される既存住宅状況調査を含むものです。
3.本申込フォームを送信した時点をもって委任契約の申請とし、業務引受後業務引受書を発行し、本契約が成立するものとします。委任者は本件業務を遂行する上で必要とする調査を 実施するための対象建築物等、対象建築物等の敷地への立ち入りに協力して頂く必要があります 。
4.日程の調整等は仲介事業者様とさせて頂きますので、仲介事業者様には事業実施に協力頂く必要があります。
5.結果の報告は 原則 調査を実施して
7営業日 (調査日を含まず。耐震診断オプション付きは 21 営業日、断熱材施工状況調査オプション付きは14営業日)
以内に電子メールにより行い、電子メ ール発信後、2営業日以内に報告書を発送します。
6.手数料は調査日の
2日前 (休日を除く。)
までにお支払頂く必要があります。 支払いに係る費用はご負担下さい。
7.調査対象住宅の所有者及び居住者が委任者と異なる場合には、調査の実施前に当該所有者及び居住者から調査について承諾を得て、お申込みください。
8.調査対象住宅が共同住宅の場合には、委任者は、調査の実施前に管理者及び所有者から調査について承諾を得て、お申込みください。
9.調査時に立会いがなく調査内容の変更の協議が出来ない場合は、調査者の判断により中止等します。その場合には調査中止までにかかった実費を請求させて頂きます。
10.本契約では 次 の各号の判定または保証は一切実施しません。
一 劣化事象の要因など調査対象住宅の瑕疵の有無の判定
二 調査対象住宅に瑕疵がないことの保証
三 隠ぺい部分など目視出来ない範囲の劣化事象の判定
四 調査対象住宅の省エネ性等の性能の程度の判定
五 建築基準関係法令等への適合性の判定
六 調査対象住宅が、既存住宅売買瑕疵保険契約の対象となることの保証
七 調査結果報告書の記載内容について、調査完了時点からの時間経過による変化または経年劣化がないことの保証
11.調査対象住宅の売買、交換又は賃借(以下「売買等」という。)を行う場合には、調査結果に関する書面を、当該売買等に係る宅地建物取引業法(昭和27 年法律第 176 号)第 35 条の規定による重要事項の説明等(以下「重要事項説明等」という。)に用いるため、当該売買等を媒介する宅地建物取引業者に提供します。
12次 の各号の業務を受任者の指定する者に再委任します。
一 住まいの健康診断業務規程第2条第1項に規定する調査
二 住まいの健康診断の報告書の作成
13.調査結果は調査を実施した日から1年を経過する日まで保管します。
14.次の各号に該当する場合、受任者は一切の責任を負いません。
一 委任者の提出した申請書等に虚偽の記載があり、それに基づいて業務がなされた場合
二 受任者に故意又は重大な過失がない場合
15.
調査の変更または中止を行う場合は、調査日の2日前 (休日を除く。 までに申し出が必要です。それ以降に申し出があった場合は当該調査に係る実費を請求させて頂く場合があります。
16.調査は、通常の歩行で移動できる範囲とし、梯子や足場等を設置した調査は行いません。
上記の重要事項、本件業務に係る契約約款および業務規程を確認し、了承しました。また、利害関係者にも本件業務の内容を説明し、承諾を得ています。
間取図アップロード
間取図アップロード
ZIPファイルにまとめてアップロードしてください。ファイルサイズは30MBまでです。
※最大アップロードサイズ(30MB)を超える場合は、別途ファイル転送システム等にてkikaku@fkjc.or.jpまで送付してください。
その他添付書類
お持ちの書類がございましたら、選択後アップロードをお願いいたします。
確認済証の写し
長期修繕計画書の写し(分譲マンションのみ)
駐車場の地図
無し
確認済証の写しアップロード
確認済証の写しアップロード
長期修繕計画書ファイルアップロード
長期修繕計画書ファイルアップロード
駐車場の地図アップロード
駐車場の地図アップロード
応援宣言事業者の登録を希望しますか
応援宣言事業者とは、積極的に「住まいの健康診断」の利用を図るとともに、消費者に対し「住まいの健康診断」を周知し、その実施に関して窓口の紹介及び申込等に協力いただける事業者様です。
すでに登録いただいている事業者様は住宅センターHPで公開しています。宅建協会会員様は「ふれんず」にてその旨標記されています。
希望する
希望しない
すでに登録済み
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
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