こども学習支援教室（第２期）申込フォーム

参加したいクラス。Please check the box that your child will join.

クラス１（15:45～16:45）/ Class 1（15:45～16:45）/ 教室1（15:45～16:45）

クラス２（15:45～17:15）/ Class 2（15:45～17:15）/ 教室2（15:45～17:15）

１．こどもの名前（なまえ）/ Child's name / 儿童的名字

＊ひらがな/Hiragana/平仮名　

2．こどもの名前（なまえ）/ Child's name / 儿童的名字

＊アルファベット、alphabet、漢字（かんじ）

３．国（くに）/Nationality

４．生年月日（せいねんがっぴ）/Date of Birth / 出生日期

年

月

日

5．住所（じゅうしょ）/ Address /地址

6．学校（がっこう）の名前（なまえ）　/Name of school/ 学校的名字

7．学年（がくねん）/Grade/ 学年

8．こどもは　いつ　日本（にほん）に　来（き）ましたか？ / When did your child come to Japan? / 抵达日本时期

例：2026.04 / Example: April,2026

9．こどものわかる　言葉（ことば） / Which languages does your child use? /儿童的语言

10.こどもの日本語能力（にほんごのうりょく）で近（ちか）いものはどれですか。/ Which is closest to your child’s Japanese language ability?/ 哪项内容，比较接近符合您家小孩的日语能力呢？

ほとんど日本語（にほんご）が分（わ）からない、ほとんど勉強（べんきょう）したことがない/I don’t understand much Japanese language, and I’ve never studied it much./几乎不懂日语，也几乎没学过。

あいさつや自己紹介（じこしょうかい）ができる、ひらがな・カタカナが読める、書ける/Able to greet and introduce oneself, read and write hiragana and katakana. Can understand familiar words and short instructions. / 会打招呼或自我介绍，平假名/片假名会读、会写。一些周围常用单词或简短的指示能理解。an read a little. / 会读一点儿

先生（せんせい）や友達（ともだち）と短（みじ）い会話（かいわ）ができる、短（みじ）い文（ぶん）を読（よ）む、書（か）くことができる/ 先生や友達と少し会話ができる、短い文を読む、書くことができる Can do little conversations with teachers and friends, and can read and write short sentences./能够与老师或朋友进行一些对话，稍短文章能阅读、书写。

手伝（てつだ）ってもらえれば、学校（がっこう）の授業（じゅぎょう）の内容（ないよう）も理解（りかい）したり、参加（さんか）できる/Can do daily conversations, and with assistance, can be able to understand and participate in school lessons./能够进行日常对话，如果能得到协助，学校课程内容可以理解及参与。

手伝（てつだ）いがなくても、学校（がっこう）の授業（じゅぎょう）の内容（ないよう）を理解（りかい）したり、参加（さんか）できる/I can generally understand and participate in school lessons even without any assistance./即使没有协助，学校课程内容大概都可以理解及参与。

11.今（いま）、学校（がっこう）や教室（きょうしつ）で、日本語（にほんご）の勉強（べんきょう）をしていますか。どこですか。/ Is your child currently studying Japanese language at school or in another Japanese class? If so, please tell us the name of school/Japanese class./ 您家小孩目前在学校或其他教室学习日语吗？如果有的话，请告诉我们在哪里。

通（かよ）っている学校での１対１の取出し支援 Mother tongue-based Japanese instruction (60-80 hours) at the enrolled school / 於在学中的学校内，用您的母语进行日语教学（60-80小时）

蒲田（かまた）小学校 / 蒲田中学校日本語学級（にほんごがっきゅう） Japanese class( Kamata elementary school or Kamata junior high school) / 日语班(蒲田小学・蒲田中学）

ボランティアの日本語教室/ Japanese classes in Ota City led by volunteers / 大田区内的公益团体组成的日语教室

おおたこども日本語教室 / Ota Japanese Class for Children / 大田儿童日语教室

今は日本語教室（にほんごきょうしつ）などに通（かよ）っていない /I don't go to Japanese classes now. /我现在不去上日语课了。

分（わ）からない / I don know it / 不知道

その他

12.食（た）べ物（もの）のアレルギーはありますか。あれば教えてください。 / Are there any food allergies or prohibited foods? / 您家小孩是否有食物过敏或有不能吃的东西呢？

13．おとうさん　か　おかあさん　の　電話番号（でんわばんごう）/ Phone number of parent/guardians / 父亲/母亲的电话

14.おとうさん　か　おかあさん　の　電話番号（でんわばんごう）/ Phone number of parent/guardians / 父亲/母亲的电话

15.保護者（ほごしゃ）に連絡（れんらく）や面談（めんだん）ができる時間（じかん）はいつですか / When can we meet or contact parents/guardian? / 联系家长或进行面谈的方便日期和时间

平日（へいじつ）の朝（あさ） / Weekday morning / 平日上午

平日（へいじつ）の昼（ひる） / Weekday afternoon / 平日下午

平日（へいじつ）の夜（よる） / Weekday evening / 平日晚上

土曜日、日曜日（どようび、にちようび） / Saturday and Sunday / 星期六、日

16.以下（いか）の内容（ないよう）に同意（どうい）しますか。チェックをつけてください。 / I agree to the following terms and conditions / 同意以下条件内容，进行申请。

この教室（きょうしつ）では、ボランティアがこどもの宿題（しゅくだい）や日本語（にほんご）の勉強（べんきょう）の補助（ほじょ）をします。試験（しけん）や受験（じゅけん）のための指導（しどう）は行（おこな）えません。 /This class is for children who are not yet proficient in Japanese language and have difficulty with schoolwork. / 这个教室是以还不擅用日语、或在学校学习时有困难的儿童为对象。

休（やす）むときや遅（おく）れるときは、必（かなら）ず保護者（ほごしゃ）が、教室（きょうしつ）が始（はじ）まる前（まえ）に電話（でんわ）してください。/ If you are going to be absent or late, the parents/guardian must call before the class starts. / 如果缺席或迟到时，请家长务必在上课前打电话联系我们。

大（おお）きな地震（じしん）、台風（たいふう）があるときは、休（やす）みです。その時（とき）はGOCAからメールか電話（でんわ）します。 / When there is a big earthquake or typhoon, the class will be closed. GOCA will email or call you at that time. / 当发生大地震、台风时，教室休息。在这情况时，GOCA将发送电子邮件或打电话联系您。

送（おく）り迎（むか）えは保護者（ほごしゃ）の責任（せきにん）です。教室（きょうしつ）に来（く）るときに起（お）きた事故（じこ）などについて、GOCAは責任（せきにん）を負（お）えません。/ It is the parents' responsibility to drop off and pick up their children. GOCA cannot be held responsible for any accidents that occur while coming to class. / 接送小孩请家长负责任。在来教室上课途中发生的事故，GOCA一概不负责。

17.この教室をどうやって知りましたか。/How did you find out about this class? /您什么知道这个教室的？

GOCAのホームページ/GOCA Website /GOCA网站

SNS/Social Media （Facebook, Instagram, X）

小学校・中学校/I heard from school /小学校・中学校

1期も参加した/I participated in the first season too/我也参加了第一季

多言語相談窓口/Multilingual Consultation Desk /多元（种）言语相谈窗口

大田区役所/Ota City Office /大田区区役所

家族や友達/Family or friends /家人或朋友

その他/Other /其他

18.こどものことで相談（そうだん）したいこと、聞（き）きたいことはありますか。/ If you have any other questions or anything you would like to tell us about your child, please write here. / 其他，如果您有任何问题或关于小孩的事，有想告诉我们的话，请您写下来。

広報のため、授業の様子を撮影します。あなたが写っている写真をホームページや広報物に載せてもいいですか。/ Classes will be photographed for promotional purposes. May we use pictures containing you on our website or in promotional materials? / 为了宣传本次讲座，在大家学习时，会拍些照片，刊登在主页的网站上或刊登。如果照片上有您，您允许吗？

いいです/Yes/可以

だめです/No/不行

19.広報のため、授業の様子を撮影します。あなたのこどもが写った写真を、ホームページやSNSで使ってもいいですか/ May we use photos of your children in publicity, reports, and social networking sites? / 在公共宣传、报告和SNS社交媒体，可以使用您家小孩的照片吗？

使（つか）ってもいい / Yes / 可以使用

顔（かお）が映（うつ）っていなければいい / Yes, as long as my child's face is not visible. / 照片上没清楚照到脸的话，就可以使用

使（つか）ってはいけない / No / 不希望使用我家小孩的照片

第2期「こども学習支援教室」 / Children’s study support class / 儿童学习支援教室