第２３回日本乳癌学会北海道地方会　共催セミナー申込フォーム

本フォームは、第２３回日本乳癌学会北海道地方会の共催セミナーの申込を受付するものです。本フォームに記載していただいた内容は、学会運営のみに使用し、他の目的には使用いたしません。

貴社名
貴社名をご記入ください。
御担当者様氏名
お名前をご記入ください。御担当者様が複数の場合は、連絡事項の欄にお名前とメールアドレスをご記入ください。
貴社所在地
ご住所をご記入ください。
郵便番号
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電話番号
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メールアドレス
御担当者様のメールアドレスをご記入ください。
御担当者様が複数名の場合は、連絡事項の欄にお名前とメールアドレスをご記入ください。
希望開催枠を選択
ご希望の開催枠を選んでください。尚、第２希望がある場合は連絡事項の欄に記入してください。
３月7日
【暫定席数】
・第１会場・・・294席
・第２会場・・・182席
・第３会場・・・100席
会場の席数は現時点での暫定席数となります。会場の選定につきましては事務局にご一任下さい。
申込枠が重複した場合は、事務局にて調整させていただきます。
貴社セミナーの講演タイトル
講演タイトルが決定している場合は記入してください。（締切：2025年11月28日）
※全角50文字以内
仮題の場合は（仮）と付記してください。
講師氏名
講師が決まっている場合は、お名前を記入してください。（締切：2025年11月28日）
講師所属・職位
講師が決まっている場合は、御所属先・職位をご記入ください。
※全角50文字以内
座長氏名
座長が決まっている場合は、お名前を記入してください。（締切：2025年11月28日）
座長所属・職位
座長が決まっている場合は、御所属先・職位をご記入ください。
※全角50文字以内
共催セミナーに関する情報公開とガイドラインについて
企業の活動における医療機関等との関係の透明性・信頼性向上のため、医療機関および医療関係者等に対する研究費、寄付、交流等の支出に関係する情報を、製薬企業が自社のWEBサイト当で公開する事に伴い、貴社（貴団体）が当大会に対して行う寄付金、物品寄付、貴社（貴団体）と当大会の大会共催費用等（広告料等の費用を含む）に関し、貴社WEBサイト等で公開されることに同意します。
物品寄付に関しては寄付相当額として公開されることに同意します。
また日本製薬工業会、日本医療機器産業連合会等が定める透明性に関する指針・ガイドラインを厳守いたします。
連絡事項・その他
講師・座長に関する事や開催枠の第２希望など、運営事務局への連絡事項・ご要望などをご記入ください。