小型移動式クレーン運転技能講習　お申込みフォーム

申込種別
ご紹介者
初めて弊社講習にお申込みの場合、ご紹介者様がいらっしゃればご入力ください。
企業様情報
企業名
企業住所
郵便番号
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代表者役職・氏名
助成金を活用される場合ご入力ください。
会社代表電話番号
助成金を活用される場合ご入力ください。
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法人番号
助成金を活用される場合ご入力ください。
雇用保険適用事業所番号
助成金を活用される場合ご入力ください。
企業規模
常時雇用する従業員数をご選択ください。
※愛知県の認定職業訓練の報告のため使用いたします
会員・非会員
※愛知県の認定職業訓練の報告のため使用いたします
※｢会員｣とは､以下の管理団体より技能実習生を受け入れている企業様､
　または､年会費をお支払いいただいている｢職業訓練法人H&A｣会員企業様が対象となります。
 （職業訓練法人H＆A／GTS協同組合／アジアコンサルティング／愛知金属プレス工業会）
担当者名
メールアドレス
こちらのメールアドレスに「受講票」「請求書」をお送りいたします。
電話番号
-
-
緊急連絡先
受講日当日に、ご連絡のつく電話番号をご記入ください。
-
-
請求書宛名
上記企業名と、請求書の宛名が異なる場合はご入力ください。
申込者情報
申込者名
メールアドレス
電話番号
-
-
予約サイトRESERVA（https://reserva.be/arms_ginou）またはお電話（0566-70-7766）にて日程ご予約の上お申込みください。
受講開始日
数字8桁（西暦・月・日）でご入力ください
受講終了日
受講者様情報
受講者氏名
※現住所が確認できる書類に記載の氏名と同じ氏名をご入力ください
※外国籍の方は、在留カードどおりに英字でご入力ください
ふりがな
生年月日
年
月
日
申込コース
ご受講のコースをご選択ください。
※2025年４月開催分より価格を変更いたします（各受講料欄､※印の価格）

日本語コースの方は、①④⑤の条件に該当する場合別途証明書をご提出いただきます。
※事務担当よりご案内いたします

クレーン操作の資格を取得済等で不要の場合は⑤⑥⑦の玉掛け単独コースのいずれかをご選択ください。
コース
受講料(税込)
対象者
①小型移動式クレーン運転技能講習（日本語コース）免除コース
36,300円
※39,600円		以下いずれかを満たす方
❶クレーン運転士免許、デリック運転士免許、揚貨装置運転士免許を受けた者
❷玉掛け技能講習、又は床上操作式クレーン運転技能講習修了者
②小型移動式クレーン運転技能講習（日本語コース）
38,500円
※41,800円		①に該当しない方
③小型移動式クレーン運転技能講習（外国語通訳コース）
71,500円
※変更なし		ひらがなが読め日本語の日常会話が可能な外国人の方

顔写真
こちらが修了証の写真になります。
・バストショット（頭頂部から胸下辺りまで）
・縦長500万画素以上（スキャンする場合は350dpi以上）
　※一般的なスマートフォン等での写真であれば問題ありません
・無地の背景で撮影してください
・標準カメラかつ無加工で撮影してください
　※加工アプリ（LINEカメラやULikeなど）使用禁止
氏名・現住所が確認できる書類（運転免許証 /マイナンバーカード /住民票 /健康保険証 /在留カード）
※外国籍の方の場合、在留カード、特別永住者証明証のいずれか
裏面（裏面に住所、氏名の記載がある場合は必須）
免許証・修了証
以下いずれかの免許・修了証をお持ちの方はこちらにアップロードしてください。

クレーン運転士免許
デリック運転士免許
揚貨装置運転士免許
玉掛け技能講習
床上操作式クレーン運転技能講習
電話番号
-
-
旧姓
旧姓を使用した氏名、又は通称の併記を希望の場合、ご記入ください。
①受講者様情報
受講者氏名
※現住所が確認できる書類に記載の氏名と同じ氏名をご入力ください
※外国籍の方は、在留カードどおりに英字でご入力ください
ふりがな
生年月日
年
月
日
申込コース
ご受講のコースをご選択ください。
※2025年４月開催分より価格を変更いたします（各受講料欄､※印の価格）

日本語コースの方は、①④⑤の条件に該当する場合別途証明書をご提出いただきます。
※事務担当よりご案内いたします

クレーン操作の資格を取得済等で不要の場合は⑤⑥⑦の玉掛け単独コースのいずれかをご選択ください。
コース
受講料(税込)
対象者
①小型移動式クレーン運転技能講習（日本語コース）免除コース
36,300円
※39,600円		以下いずれかを満たす方
❶クレーン運転士免許、デリック運転士免許、揚貨装置運転士免許を受けた者
❷玉掛け技能講習、又は床上操作式クレーン運転技能講習修了者
②小型移動式クレーン運転技能講習（日本語コース）
38,500円
※41,800円		①に該当しない方
③小型移動式クレーン運転技能講習（外国語通訳コース）
71,500円
※変更なし		ひらがなが読め日本語の日常会話が可能な外国人の方

顔写真
こちらが修了証の写真になります。
・バストショット（頭頂部から胸下辺りまで）
・縦長500万画素以上（スキャンする場合は350dpi以上）
　※一般的なスマートフォン等での写真であれば問題ありません
・無地の背景で撮影してください
・標準カメラかつ無加工で撮影してください
　※加工アプリ（LINEカメラやULikeなど）使用禁止
氏名・現住所が確認できる書類（運転免許証 /マイナンバーカード /住民票 /健康保険証 /在留カード）
※外国籍の方の場合、在留カード、特別永住者証明証のいずれか
裏面（裏面に住所、氏名の記載がある場合は必須）
免許証・修了証
以下いずれかの免許・修了証をお持ちの方はこちらにアップロードしてください。

クレーン運転士免許
デリック運転士免許
揚貨装置運転士免許
玉掛け技能講習
床上操作式クレーン運転技能講習
電話番号
-
-
旧姓
旧姓を使用した氏名、又は通称の併記を希望の場合、ご記入ください。
②受講者様情報
受講者氏名
ふりがな
生年月日
年
月
日
申込コース
顔写真
氏名・現住所が確認できる書類（運転免許証 /マイナンバーカード /住民票 /健康保険証 /在留カード）
裏面（裏面に住所、氏名の記載がある場合は必須）
免許証・修了証
電話番号
-
-
旧姓
③受講者様情報
受講者氏名
ふりがな
生年月日
年
月
日
申込コース
顔写真
氏名・現住所が確認できる書類（運転免許証 /マイナンバーカード /住民票 /健康保険証 /在留カード）
裏面（裏面に住所、氏名の記載がある場合は必須）
免許証・修了証
電話番号
-
-
旧姓
④受講者様情報
受講者氏名
ふりがな
生年月日
年
月
日
申込コース
顔写真
氏名・現住所が確認できる書類（運転免許証 /マイナンバーカード /住民票 /健康保険証 /在留カード）
裏面（裏面に住所、氏名の記載がある場合は必須）
免許証・修了証
電話番号
-
-
旧姓
⑤受講者様情報
受講者氏名
ふりがな
生年月日
年
月
日
申込コース
顔写真
氏名・現住所が確認できる書類（運転免許証 /マイナンバーカード /住民票 /健康保険証 /在留カード）
裏面（裏面に住所、氏名の記載がある場合は必須）
免許証・修了証
電話番号
-
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旧姓
⑥受講者様情報
受講者氏名
ふりがな
生年月日
年
月
日
申込コース
顔写真
氏名・現住所が確認できる書類（運転免許証 /マイナンバーカード /住民票 /健康保険証 /在留カード）
裏面（裏面に住所、氏名の記載がある場合は必須）
免許証・修了証
電話番号
-
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旧姓
⑦受講者様情報
受講者氏名
ふりがな
生年月日
年
月
日
申込コース
顔写真
氏名・現住所が確認できる書類（運転免許証 /マイナンバーカード /住民票 /健康保険証 /在留カード）
裏面（裏面に住所、氏名の記載がある場合は必須）
免許証・修了証
電話番号
-
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旧姓
⑧受講者様情報
受講者氏名
ふりがな
生年月日
年
月
日
申込コース
顔写真
氏名・現住所が確認できる書類（運転免許証 /マイナンバーカード /住民票 /健康保険証 /在留カード）
裏面（裏面に住所、氏名の記載がある場合は必須）
免許証・修了証
電話番号
-
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旧姓
⑨受講者様情報
受講者氏名
ふりがな
生年月日
年
月
日
申込コース
顔写真
氏名・現住所が確認できる書類（運転免許証 /マイナンバーカード /住民票 /健康保険証 /在留カード）
裏面（裏面に住所、氏名の記載がある場合は必須）
免許証・修了証
電話番号
-
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旧姓
⑩受講者様情報
受講者氏名
ふりがな
生年月日
年
月
日
申込コース
顔写真
氏名・現住所が確認できる書類（運転免許証 /マイナンバーカード /住民票 /健康保険証 /在留カード）
裏面（裏面に住所、氏名の記載がある場合は必須）
免許証・修了証
電話番号
-
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旧姓
規約への同意
  1. 最少開催人数に満たない場合、開催を見合わせる場合がございます。
  2. 請求書は受講月の月末～翌月2営業日までにメールにて送付いたします。翌月末までにお支払いください。個人申込の場合は受講開始日の1週間前までに現金または振込にてお支払いください。
  3. 受講開始前日から起算して、３営業日以内のキャンセルは受講料の50％､当日のキャンセルは100％を申し受けます。
  4. 遅刻・早退・欠席は有料の補講または失格となる場合があります。荒天や講師・通訳の急病等で止むを得ず日程変更又は中止させていただく場合がございます。
  5. 外国語通訳コースも日本語のテキストを使用いたします。
  6. 記入された個人情報は受講者への連絡、技能講習の実施、修了証交付等に利用いたします。
  7. 助成金を活用をされる企業様においては、助成金の申請手続きに関して、受給を保証するものではございません。